非因工死亡补偿协议书

甲方：XX物业管理有限公司，法定代表人：XX

委托代理人：XX，XX

乙方：—，男，—岁，住址____________________ ，身份证号：________ 系受害人XX之_（写明与受害人的关系）。

甲方单位职工XX，于X年X月X日在XX人寿保险公司值夜班期间意外死亡。后经XXX单位检验，XX血液中酒精含量为XXmg/ml，可认定为醉酒，基于上述事实及相关的法律规定，甲、乙

双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定XX为非因工伤死亡。XX

于XXXX年XX月XX日生，供养亲属情况：

父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理XX非因工死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《河南省关于调整企业职工和离退休人员因病或非因工死亡待遇等问题的通知》等有关法律法规文件的规定，现甲乙双方在平等协商的基础上，就赔偿自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助费XX元（大写：人民币XX元整）;

二、甲方一次性赔偿一次性抚恤金XX元（大写：人民币XX元整）

三、甲方一次性赔偿乙方遗属生活补助费XX元（大写：人民币XX

元整）；

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方xxx元；上述一、二、三、四项合计人民币XX元（大写：人民币xx元整））

四、付款方式和付款时间；

五、乙方收到相应款项后应签署收款凭据；否则甲方有权拒绝支付。

六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，

概由乙方负责，与甲方无关。

七、本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主

XX其本次非因工死亡依法可获得的其他非因工死亡的待遇，双方之

间无其他纠葛。协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

八、自甲、乙双方签订本协议，乙方收到甲方补偿款之日起，乙方自

愿放弃就甲方补偿后所享有仲裁、诉讼的权利。

九、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，

并且公平、合理。

十、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违

反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

十一、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后

乙方（手印）签字: 日期： 年 月 日 即发生法律效力。

甲方：（盖印）签字： 委托代理人：

日期： 年 月 日