医生陈述
我已经告知患儿家长或监护人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了关于患儿此次手术的相关问题。
医生签名________________________________签名日期___________年______月_____日
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早产儿视网膜病变——视网膜脱离是婴幼儿致盲的主要原因，它是由于视网膜纤维增殖膜牵引视网膜而致视网膜脱离，局限性视网膜脱离时视功能的恢复预后要优于视网膜全脱离。
如果不治疗，将引起瞳孔闭锁、继发性青光眼、眼球萎缩、失明或巩膜葡萄肿。
视网膜脱离复位术的目的就是除视网膜纤维增殖膜或减缓纤维膜对视网膜的牵引，阻止视网膜继续脱离。术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、时间的长短等因素，周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑区受累者，即使手术治疗复位，视功能也难恢复至理想程度。视网膜全脱离的患儿术后即使有部分复位，仍有无视力的可能。
（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书
____________医院
（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书
患儿姓名
性别
年龄
病历号
胎龄
出生体重
矫治胎龄
吸氧时间
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患儿________眼患有视网膜脱离，需要在________麻醉下进行________________________
___________________________________________手术。
具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，您的医生将会和您讨论具体的内容。
其他
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一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患儿家长或监护人知情选择
我作为患儿家长或监护人，医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
我作为患儿家长或监护人同意在术中医生可以根据患儿的病情对预定的手术方式作出调整。
4）患儿可能有较小的几率发生晶体混浊（白内障）、眼内压增高（青光眼）、感染或者眼内出血。这些情况都需要后续治疗，任何以上情况都有可能最终致盲。
5）患儿可能有较小的几率发生眼肌损伤，导致术后眼球运动障碍。
6）手术中采用的巩膜外加压物在术后可能出现位置不当、外露、排斥、感染等问题，严重时可能出现巩膜溶解甚至穿孔，必要时需要调整加压物位置或者取出加压物。
我作为患儿家长或监护人理解患儿的手术需要多位医生共同进行。
我作为患儿家长或监护人并未得到手术百分之百成功的许诺。
我作为患儿家长或监护人授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我作为患儿家长或监护人已如实向医生告知患儿的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
2）有些患儿可能需要多次手术治疗。
3）手术最终达到的效果最长可能需要十几年的时间才能得出结论。术后可能需要戴镜矫治屈光不正及弱视才可能达到最佳视力。术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、时间的长短、是否存在萎缩变性等因素。手术前无法肯定地预测哪些患儿视力恢复得好，哪些恢复得不好。有些患者存在潜在的此次手术不可治疗的疾病（例如青光眼，脑部发育不良等），此次手术并不能阻止这部分患儿致盲。
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手术潜在风险和对策
以下是视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果您有特殊的问题请与患儿的医生讨论。
1．我作为患儿家长或监护人理解任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。
7）手术后可能造成屈光状态的变化，包括近视度数加深或散光等变化。
8）极少数情况下会出现眼前节缺血综合征。
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特殊风险或主要高危因素
我理解根据患儿个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险
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2．我作为患儿家长或监护人理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、
皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我作为患儿家长或监护人理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1）尽管大部分视网膜脱离是可以通过手术改善的，但早产儿视网膜病变的视网膜脱离手术成功率低，仍有一定比例患儿的视网膜脱离无法修复（约50％），眼球最终萎缩。
患儿家长或监护人签名_______与患儿关系_______签名日期_______年______月_____日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
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