接触隔离
化验阳性指标： 3.16痰培养回报大肠埃希菌感染
标识、病人安置要求：床头卡及病例贴蓝色标识，病人至于单间或病 室一角，有隔帘与其他患者分开。
物品要求：一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用；不能 专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒。吸痰用含氯消毒剂浓度 为:1000mg/L。床头备手消剂，床下备2000mg/L含氯消毒剂。 环境要求：该患者周围物品、环境和医疗器械，须每天定期擦拭消毒， 擦拭用抹布用后消毒。尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的洗 手或手消毒制度。 消毒液浓度：吸痰用含氯消毒剂浓度为 :1000mg/L 。床头备手消剂， 床下备2000mg/L含氯消毒剂。
查房步骤
1、床旁查看病人，进行护理查体。
2、病例报告。
3、根据病人情况提出护理问题。
4、提出护理措施。
5、讨论
6、护士长点评
查看病人
格拉斯哥昏迷评分(GCS)的标准
睁眼反应
言语反应
Байду номын сангаас
运动反应
遵命动作 6 定位动作 5
正常睁眼 4 回答正确 5 呼唤睁眼 3 回答错误 4
刺痛睁眼 2 含混不清 3
无反应 1 唯有声叹 2 无反应1
肢体回缩 4
肢体屈曲 3 肢体过伸 2 无反应 1
格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度 意识障碍；9-11 分为中度意识障碍； 8分以下为昏迷；分数越低则意 识障碍越重。
查看病人
肌力指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度。检查时令患 者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患 者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。
0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。
Ⅰ级 可见肌肉轻微收缩
Ⅱ级 肢体能在床上平行移动 Ⅲ级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 Ⅳ级 肢体能做对抗外界阻力的运动 Ⅴ级 肌力正常，运动自如
肌张力
肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持 身体各种姿势以及正常运动的基础。
0级：正常肌张力。 1级：肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈 现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放。 1+级：肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后 在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。
在37mmHg(40 cmH2O)时可完全阻断血流。
气囊的压力（CP）一定要保持在18.5mmHg （25cmH2O）以下，CP在20-30mmHg是可接受 的最高范围。
气囊的充气方法
为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：
最小漏气技术（MLT）
最小闭合容量技术（MOV）
最小闭合容量技术（MOV）
主要学习的知识点
气囊的管理
PICC维护
翻身拍背的方法
护理措施：气管切开的护理
伤口的护理：每天气管切开处换药一次，如痰液污染严重随时更换，
套管固定：系带的松紧度以深入一指为宜，过紧容易压伤皮肤，过松 易导致套管的移位。
内套管清洗：金属套管的内套管每天清洗 2 次或视情况随时更换，一 次性的套管一个月更换一次 及时吸痰并痰液的性状 未接呼吸机的患者，可予气切人工鼻通 气，气囊可暂不充气 口腔护理、吸痰护理、基础护理 病室环境要求 对长期带管的患者, 需做好出院指导
气管切开的护理
常见并发症
创口感染
切开部位出血（气管无名动脉瘘） 气胸、皮下或纵膈气肿 气道狭窄（声门下、切口、气囊水平） 气管食管瘘＊ 窒息 心脏停搏
气囊的作用
防止呼吸道分泌物或胃内容物反流入气管
机械通气时不漏气
在一定程度上起到固定套管的作用 高压氧治疗时不漏气
气囊的压力要求
有研究显示：
气管的毛细血管压力在20～30mmHg, 达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用，
颅脑术后患者的气道护理
神经外科业务查房
病例报告
患者 男 57岁 主因头晕5天，呼吸困难1天，于2015年2月27日8点50 收入急诊ICU。与17点51分行TC检察，脑梗死面积较前增大，患者处 于急性水肿期，符合手术指征，与18点10分转入我科ICU，患者镇静 状态可唤醒，气管插管接呼吸机辅助呼吸，与19点12在全麻下行小脑 梗死坏死脑组织清除术，术后带气管插管，给予止血、抗菌、营养脑 神经治疗。与3月4日行气管切开，置入一次性气管套管，同日行右上 肢PICC置管，置入39cm，臂围29cm。与3月15日16点50转普通病房 继续治疗，患者于16日痰细菌培养检查为大肠埃希菌，对美罗培南敏 感，抗生素改用美罗培南。现患者神清，双瞳孔直径约3.0，对光反射 灵敏，四肢肌力 V级，肌张力正常。气管切开通畅，痰多及时吸净， 胃管置入通畅，约50CM，右上肢 PICC 置入通畅，医嘱给患者 1级护 理，吸氧，鼻词饮食，静脉输入抗菌素及营养脑神经药物。
护理措施：管路的护理 PICC
换药时间：首次置管后第一个24小时换药一次，以后每周换贴膜及接
头一次，保持敷料干燥、清洁，如有污染及时更换，同时观察患者上 肢及穿刺点有无红肿等症状。 。
换药要求：严格无菌操作，减少血源性感染。 注意：1自下而上拆除原有敷料 疹等 2 检查穿刺点有无红肿、渗出、导管刻度、导管有无损坏、皮 3 自然风干。 4 记录更换日期、时间、姓名。
护士长点评
虚心接受意见就是最大的进步！
步骤：
将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。 然后抽出气体,从0.1ml开始,直到吸气时听到少量漏气为止 优点：减少潜在的气道损伤 缺点：易发生误吸、对潮气量有影响、导管移位 、气囊上气管粘膜干 燥
气囊的压力测定
气囊测压表：目前不具备条件。
手指触压法：触之如触鼻感，临床上常用，但受个人经验的影响，偏 差较大。
2级：肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时，肌张力均 较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。
3级：肌张力严重增加:被动活动困难。 4级：僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动
主要的护理问题
肺部感染：与气管切开，长期卧床有关
营养失调：与不能正常进食、机体消耗大于摄入有关
共济失调：与小脑组织部分切除有关 接触隔离：与大肠埃希菌感染有关
定义：气囊充气后，在吸气时无气体漏出。
步骤：
将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。 然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声。 再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。 优点：不易发生误吸、不影响潮气量、有助于气道内导管的固定
缺点：比MLT易发生气道损伤
最小漏气技术（MLT)
定义：气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出
跟-膝-胫试验（heel-kne-shin test）：
取仰卧位，上举一侧下肢，用足跟触及对侧膝盖，再沿胫骨前缘下移
小脑损害抬腿触膝是出现辨距不良和意向性震颤，下移时摇晃不稳； 感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖。
基础护理
翻身拍背
目的：1协助不能起床的病人变换卧位，使病人舒适、安全。
2便于治疗和护理 3 减少并发症的发生，如坠积性肺炎、关节畸形等 4减少压疮的发生 叩背原则：将五指拼拢向掌心弯曲呈空心拳，从下至上、从外至内， 背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避 开乳房及心前区，力度适宜。
外检准备：应尽量减少转运，减少对其他患者、医务人员和环境表面 的污染；如需要转运或该患者如去其他部门检查，应有工作人员陪同 ，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备、环境 表面均需清洁消毒。 终末消毒：患者出院后，应对隔离病室里所有物体表面进行彻底消毒 护士要求：进入隔离病室或接触患者及患者的血液、体液、分泌物、 排泄物等物资时应戴手套；离开隔离病室前,接触污染物品后应摘除手 套,洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。进入隔离病室从 事可能污染工作服的操作（如预计与患者或其环境如床栏杆有明显接 触）时，应穿隔离衣或防护围裙； 离开患者病室前，脱下隔离衣，按 要求悬挂，每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣，用后按医疗 废物管理要求进行处置； 接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离 开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置； 脱手 套、隔离衣后，均应用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒剂擦手；
一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管
脑功能区丧失的阳性体征
指鼻试验：
嘱病人将前臂外旋、伸直，以示指触自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼 后闭眼，反复上述运动，称指鼻试验。
异常结果：指鼻动作笨拙、不准确、不协调、不平稳提示小脑半球的 病变以病侧上肢的共济失调为明显，睁眼和闭眼时变化不大，称为小 脑性共济失调。睁眼时仅见轻微障碍，闭目时由于失去了视觉的补偿 ，与睁眼时有很大差别，甚至找不到自己的鼻尖提示是感觉性共济失 调。
护理措施：管路的护理 PICC
观察
穿刺点有无疼痛或硬结
置管肢体有无红肿、疼痛 置管肢体皮肤状况 体温有无变化 液体输入情况
穿刺点有无红肿、液体渗出
导管有无滑入体内及脱出
敷料情况
定期测量上臂臂围
护理措施：管路的护理 PICC
注意点
使用10ml以上的注射器
采用脉冲正压式冲管 除非必要，尽量避免经PICC采血 经常观察用PICC输液的速度，若发现流速明显降低时应及时查明原因 并处理。
气 囊 护理
传统的方法：气囊定时充气－放气
目前的方法：如果没有指征，通常不常规气囊放 气，因为气囊放气并没有明显影响气管壁的压力， 相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险。
护理措施：营养失调的护理
患者生化检查白蛋白低于正常，与目前患者不能由口进食，给予鼻饲 饮食，消耗过多有关。 护理措施：给予患者高蛋白、高维生素饮食、高热量饮食。已经给以 患者饮食中添加鸡蛋、瘦肉等富含蛋白质的食物，并增加每次的鼻饲 量集鼻饲的次数，