（一）健存肾单位学说 1960年 Brick等提出 有效肾单位不断减少，健存肾单位代偿行 肥大，最终功能逐渐丧失。
发病机理
（二）矫枉失衡学说 1970年 Brick 肾单位排P健存肾单位代偿性排P 保持血P正常甲状旁腺功能亢进 纤维性骨炎 转移性钙化 神经系统损害
发病机理
（三）肾小球高压和代偿性肥大学说 1982年 Brenner “三高”：高灌注、高压力、高滤过 可导致：足突融合、基质增多、小球肥大 内皮损伤、微血栓形成 小管间质损伤
Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.
常用降压药对尿微量白蛋白 的降低作用比较*
蛋白尿
0.40
白蛋白尿
0.20
与基线比的对数改变
0.00 -0.20 -0.40
*
-0.60
相比钙通道阻滞剂，p<0.05 相比对照组，p<0.05
慢性肾衰竭
chronic real failure, CRF 中山大学附属第一医院肾内科 姜宗培
内容
• 概论
定义 病因 疾病分期
• 发病机理
主要发病学说
• 临床表现 • 诊断 • 治疗
肾脏的组织学
肾单位结构及功能
肾小球 滤过功能 重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶 逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡
诊断
（1）病因诊断 （2）程度判断 （3）急、慢性肾衰竭的判断 （4）是否有可逆因素
尿毒症的可逆因素 肾前：感染、高蛋白饮食、血容量不足、 心衰、高血压、水电解质酸碱平衡失调 肾性：肾毒性药物、造影剂 肾后：结石、肿瘤、前列腺肥大等
诊断
1．不明原因出现的消化道症状 2．多尿或少尿，伴皮肤苍白、搔痒 3．不明原因腹痛、腹泻 4．嗜睡、呼吸深长 5．高血压 6．抽搐、昏迷 鉴别：高血压脑病 糖尿病酮症酸中毒 再障
成人：阳萎 性欲↓ 儿童：性成熟期延迟 不孕
临床表现
9. 代谢失调 基础代谢率 （2）碳水化合物代谢障碍 血糖 称“尿毒症性假糖尿病” （3）脂质代谢异常 VLDL、1DL、LDL / HDL （4）旦白质、氨基酸代谢失调 低旦白血症、负氮平衡 （5）代谢产物潴留 尿素霜：尿素在皮肤表面析出 尿毒症性口臭：尿素 →碳酸铵+氯 高尿酸血症：GRF<20ml/min时
应用-酮酸替代EAA 优点在于：减轻氮质血症更明显 降磷及PTH、疗效更显著 较少产生酸中毒 无明显致肾小球高滤过作用
治疗
饮食治疗的好处： 减轻氮质血症 纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒 减轻继发性甲旁亢 改善营养状况
治疗
（2）ACEI/ARB
肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)
血管紧张素原
概论
病因：
中国 慢性肾炎 慢性肾盂肾炎 高血压肾病 糖尿病肾病 多囊肾 狼疮性肾炎 欧美 糖尿病 高血压 肾小球肾炎 多囊肾 其它
概论
病因分类：
原发性：肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性 肾炎、多囊肾等。 继发性：SLE、糖尿病、高血压、高尿酸性 肾病、多发性骨髓瘤等。
发病机理
机理未明，可能是多种机制共同作用。
贫血
肾性骨病 感染
内容
• 概论
定义 病因 疾病分期
• 发病机理
主要发病学说
• 临床表现 • 诊断 • 治疗
要
பைடு நூலகம்
求
1．了解发病机理、病因、肾脏替代治疗的 适应症。 2．掌握典型临床表现、诊断和治疗原则 3．熟悉慢性肾功能不全的病理生理改变， 主要临床症状产生原理。
Thanks for your attention!
临床表现
（2）出血倾向 血小板功能异常 血小板减少 出血时间延长 （3）白细胞异常 生成及功能障碍 （4）其它： ESR上升 低补体血症
临床表现
3. 循环系统
（1）尿毒症性心包炎 18%-51%，多为血性 主要表现为心前区疼痛、胸骨后压迫感
（2）心力衰竭
水钠潴留/高血压、尿毒症性心肌病 冠状动脉硬化 糖代谢、脂代谢异常 高流量状态 贫血、A-V痿 （3）高血压 发生率 83% 水钠潴留/肾素增高 高脂血症、高血压
主要分成两大类： 1）毒素对各器官、系统的影响 2）水、电解质、酸碱平衡失调
临床表现
（一）毒素影响
1. 消化系统（最早、最常见） 纳差恶心呕吐腹泻尿臭味（氨味） 上消化道出血、溃疡病 具体发生机理不明
临床表现
2.血液系统 （1）贫血：正色素正细胞性贫血
促红细胞生成素（EPO）减少 红细胞生成受抑制 造血原料缺乏 溶血、毒素（PTHRBC脆性增加）
心血管系统:
血管收缩 心肌肥厚 重塑
血管紧张素Ⅱ

ACE
缓激肽
肾脏:
肾素 水钠潴留 醛固酮 儿茶酚胺
AT-1
AT-2
血管收缩 PAI-1 EDHF 内皮素 氧应切力
AT-4
血管舒张 t-PA NO 前列环素 氧应切力 Tabibiazar R,2001
肾上腺素: 脑:
交感兴奋 ADH

治疗
慢性肾衰病人低蛋白饮食应用方法
Ccr(ml/min) 40~100 20~40 10~20 <10 Scr(mmol/L) <177 177~355 355~707 >707 蛋白摄入量(g/kg.d) 0.7~1.0 0.6~0.7 0.5~0.7 0.4~0.6
治疗
必需氨基酸 低蛋白、高热量饮食是应用EAA治疗的前提 作用：改善症状 减轻氮质血症 改善营养状况 用量：0.1~0.2g/kg/d
ECM产生过多
ECM降解减少
治疗
(3) 肠道“清除”方法 口服吸附剂：氧化淀粉、活性炭 腹泻疗法：口服甘露醇、大黄 中药灌肠：大黄 中医药：大黄制剂 辩证施治 (4) 其它：抗血小板药物 抗血栓素药物 抗氧化剂
治疗
2. 肾脏替代治疗 血液透析 腹膜透析 肾移植
治疗
透析治疗的指征： 维持性透析 SCr>707umol/L CCr<10ml/min 双侧肾脏萎缩 有下列情况之一者应尽早开始透析 有明显尿毒症症状 严重贫血 原发病糖尿病肾病或结缔组织肾病 年龄>60岁 有明显周围神经病变
乳糜酶、 组织蛋白酶
血管紧张素Ⅰ

ACEI
无活性肽


控制血压对肾损害进展速度的影响
80
60
GFR ml/min
40
ACEI
20 Bp 165/110 非ACEI
Bp 135/85
0
5 10 15
时间（年）
ACEI对肾小球出、入球小动脉的扩张
主要扩张出球小动脉
肾小球
入球小动脉 肾小球囊内压 白蛋白排出率 出球小动脉 肾小球囊
（3）钾代谢失调
临床表现
（4）代谢性酸中毒 酸性代谢产物潴留 肾小管重吸收碳酸氢盐能力 肾小管泌氢功能受损 肾小管制造氨的能力 （5）钙磷代谢失调 低钙血症 磷的潴留 1,25（OH）2D3产生 PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用 高磷血症 （GFR<20min/ml时明显） 饮食、肠道吸收磷 （6）高镁血症
肾功能不全的分期
定义 代偿期 失代偿期 （氮质血症期） GFR(ml/min) 50~80 25~50 Scr(mmol/L) <178 >178 临床 无症状 消化道症状 贫血 尿毒症症状 尿毒症症状 明显
肾功能衰竭期 （尿毒症期） 尿毒症晚期
<25 <10
>445 >707
临床表现
临床表现根据肾功能不全的程度，症状有轻有重
3. 并发症的治疗
治疗
并发症的治疗
钙、磷失调 1,25-（0H）2D3、 Ca CO3 水钠潴留 高钾血症 必要时透析 10%葡糖酸钙 5%NaHCO3 G、I 治疗 必要时透析
高血压
利尿剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB（注意防止高钾血症） 充分透析
治疗
尿毒症性心包炎 心衰 充分透析 充分透析 透析超滤 补充足够造血原料 EPO 输血 针对病因对因对症处理 根据药物选药 避免肾毒性药物 根据GFR调整用药剂量 注意透析对药物的影响
临床表现
6.呼吸系统
尿毒症肺：肺部充血、水肿
肺部感染 尿毒症性胸膜炎
7.皮肤症状
搔痒： 钙盐沉积/甲旁亢
尿毒症病容
临床表现
8.内分泌系统
垂体、甲状腺、肾上腺功能多相对正常 （1）RSA系统异常 （2） 1,25（OH）2D3 相对、绝对不足 （3）EPO生成减少 （4）胰岛素、PTH等降解减慢 （5）性功能障碍
治 疗
需要紧急透析的指征：
高钾血症 >6.5 mmol/L 难于控制的水钠储留或心功能衰竭 难以纠正的代谢性酸中毒 严重的尿毒症并发症 心包炎、消化道出血、中枢神经症状
血 液 透 析 治 疗
换液过程
Titaneum/连接短管
腹 膜 透 析 治 疗
肾移植示意图
治疗
1．原发病的治疗和纠正可逆因素 2．针对肾功能不全的治疗措施 保守治疗 肾脏替代治疗
发病机理
（四）肾小管高代谢学说 （五）脂代谢紊乱学说 （六）尿毒症毒素学说 （七）其它 RAS系统 转化生长因子
发病机理
引起尿毒症症状的主要原因 1.水、电解质、酸碱平衡失调 2.尿毒症毒素 小分子物质 <500d 尿素、肌酐 胍类、酚类 胺类、吲哚类 中分子物质 500-3000d β-葡萄糖醛酸 大分子物质 >3000 内分泌激素 核糖核酸酶 β2-MG 溶菌酶
(4)
动脉粥样硬化/冠心病
临床表现
4. 肾性骨营养不良症（肾性骨病）