质子泵抑制剂的适应证
医嘱合理用药检查中发现质子泵抑制（PPIs）适应症被扩大，存在滥用，尤其是针剂。

为了合理使用本类药物，现对其适应症作一简介。

PPIs口服制剂适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，Zollinger-Ellison综合征，预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤，与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺门杆菌，消化不良（关于治疗消化不良的指南则建议，对此类患者应进行为期1个月的经验性试验）。

PPIs注射剂适应症：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓-艾氏综合征的治疗。

PPIs也用于预防误吸。

如奥美拉唑也可用于预防全身麻醉时的胃酸误吸，应于手术前夜给予40mg，手术前2～6h再给予40mg。

PPIs滥用主要表现为预防应激性溃疡、大剂量糖皮质激素致溃疡等指征掌握不严。

应激性溃疡发生的病因(应激源)：多种疾病均可导致应激性溃疡（SU）的发生, 其中最常见的应激源有：(1)重型颅脑外伤; (2)严重烧伤; (3)严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后; (4)全身严重感染; (5)多脏器功能障碍综合征;
(6)休克、心、肺、脑复苏术后； (7)心脑血管意外； (8)严重心理应激, 如精神创伤、过度紧张等。

应激性溃疡预防指征：根据ASHP SUP指南, 具有以下一项高危因素以上的患者应采取预防措施：(1)呼吸衰竭(机械通气超过48 h)；
(2)凝血机制障碍，1年内有消化性溃疡或上消化道出血史, GCS评分≤10；(3)烧伤面积>35%；(4)器官移植, 部分肝切除术；(5)多发伤(创伤程度积分≥16);
(6)肾功能不全, 肝功能衰竭； (7)脊髓损伤。

具有以下两项以上危险因素的患者应采取预防措施：败血症，ICU住院时间>1 wk，潜血持续天数≥6，应用大剂量皮质激素(剂量相当于250 mg/d 以上氢化可的松)。

应激性溃疡预防药物：H2受体拮抗剂(H2RA)预防SU效果与硫糖铝相似，PPIs 则优于前两者。

但危重患者中应用PPIs预防SU时有两个缺点，一是PPIs鼻饲给药时将在酸性胃液内失活，二是PPIs经吸收后必须在活化的壁细胞分泌小管的酸性环境中才能转化为活性形式, 而危重患者大多予以禁食, 因此壁细胞多处于静息状态, PPIs的抑酸能力将降低。

另外, 危重患者多伴中性粒细胞功能减退, 奥美拉唑可损伤中性粒细胞的趋化性及噬菌功能而使其杀菌功能降低, 所以危重患者应用奥美拉唑可能加重感染。

在美国用于预防应激性溃疡最常用的药物依次为法莫替丁38%，雷尼替丁22.7%，泮托拉唑13.9%，硫糖铝12.2%。

而药物治疗SU时应首选PPIs。

预防SU需根据原发病严重程度、SU发病率大小调整药物剂量或种类。

严重创伤、高危人群的预防应在疾病发生后即静脉输注PPIs, 使胃内pH迅速上升至4以上, 如奥美拉唑(40mg, 每天2次)。

其剂量应根据胃内pH调整, 维持pH>4, 黏膜保护剂硫糖铝、铝碳酸镁、前列腺素E等用药时间不少于2周。

大多数作者赞成用药期间应常规监测pH。

我国《应激性溃疡防治建议》尚未明确预防SU停药指征, 美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为指征。

应用大剂量皮质激素(剂量相当于250mg/d 以上氢化可的松或强的松62.5mg以上)合并败血症或ICU住院时间>1周、潜血持续天数≥6天以上是抑酸剂预防用药的指征。

美国药典35版示：许多年前的一项数据研究发现，没有接受皮质激素的对照组患者有1%发生溃疡，而接受皮质激素患者的发病率是2%，提示没有必要对所有的患者都预防性给予抗溃疡药物。

很少有证据支持单独应用皮质激素会增加消化性溃疡的发病风险，然而与NSAIDs药物合用时，溃疡的发病风险会增加。

随后的队研究发现，近期应用皮质激素会中度升高胃肠道出血的风险，而与NSAIDs合用时发病风险也升高，提示应谨慎用药，尽可能避免这些药物合用。

因此，有人置疑皮质激素治疗时联合预防性应用抗溃疡药物价值，如果确实出现了溃疡，同时仍需要继续治疗，则可在继续皮质激素治疗的同时采取一些形式的溃疡治疗。

郴州市第三人民医院。