髌骨脱位临床诊疗规范样本[定义]当外伤或先、后天疾患使髌骨内、外侧稳定结构的动力平衡受到破坏时，髌骨可能脱离正常位置发生脱位或半脱位。

如果膝关节本身存在着不稳定因素，又称之为髌骨不稳。

较多的髌骨脱位病人存在着髌骨不稳定因素。

[诊断依据]一、病史本病多见于青少年，急性外伤性髌骨脱位一般有明显的外伤史。

而对于髌骨不稳造成的髌骨脱位，有时很轻微的损伤暴力即可导致脱位出现，比如在跑跳过程中即可出现髌骨脱位，此类病人有膝关节无力以及复发性髌骨脱位病史。

二、症状和体征（一）伤后膝关节迅速肿胀，膝关节内侧瘀斑。

髌骨不稳患者肿胀瘀斑可不明显。

（二）不能站立与行走，膝关节局部功能障碍。

（三）髌骨内侧缘压痛。

（四）膝关节屈曲位不能在股骨髁间窝内扪及髌骨。

但伤后患者往往自行将髌骨复位。

（五）髌骨不稳患者可有骨性关节炎表现：急性期可有关节肿胀、积液、浮髌试验阳性，膝关节伸直位，压迫髌骨并使其上下左右移动，可感到或听到髌骨后面有压轧音，并伴有酸痛。

主动伸屈膝关节时亦可感到或听到压轧音。

（六）髌骨不稳患者可出现股内侧肌萎缩三、特殊检查对于髌骨不稳定的患者需要做以下各种检查：（一）髌骨压痛或挤压痛（Grinding test）阳性早期压痛位于髌骨的内下方或膝的内侧间隙，关节软骨变性加剧时挤压推动髌骨疼痛加重。

（二）膝关节内翻或外翻通常情况下股骨轴线与胫骨轴线形成一向外开放的钝角－股胫角（FTA），正常该角度为165°～170°，如果该角度减少则髌骨外脱位的机会就增加。

正常髂前上棘与一二趾蹼间联线（下肢力线）通过髌骨中点。

如果通过髌骨内侧或外侧说明有膝关节内翻或外翻。

（三）Ｑ角测量该角是由股四头肌牵拉力线与髌腱的延长线于髌骨中心交叉所形成的，临床上该角相当于髂前上棘到髌骨中心连线与胫骨结节到髌骨中心连线之间的夹角。

当股四头肌功能失常或存在膝外翻、胫骨外旋、胫骨结节偏外和股骨前倾角增加等畸形时，该角增加，股四头肌收缩将使髌骨向外侧脱位。

（四）Clarke试验阳性方法是令被检查者仰卧并屈膝30°位，以拇指和食指将患者髌骨由上向远端挤压，并令患者用力伸膝而引起疼痛。

（五）关节松弛膝伸直位推髌骨外移超过自身宽度的1/2，屈膝30°位推髌骨外移≥1cm。

关节松弛按髌骨向外移位程度可分为三度。

I度：髌骨中心在下肢轴线的内侧或轴线上；II度：髌骨中心位于轴线的外侧；III度：髌骨内缘越过下肢的轴线。

（六）髌骨倾斜试验伸直膝关节，检查者将拇指放于髌骨外侧，其余四指放于髌骨内侧，如不能使髌骨外侧面升高或稍稍超出水平面则表面外侧支持带过度紧张。

（七）Apprebension征（又称恐惧试验）阳性患膝放松，检查者将其固定于20°～30°位，将髌骨向外侧推呈半脱位状态，试验阳性时患者会突然感到疼痛并抗拒髌骨的进一步外移。

（八）轨迹试验患者位于床边，双小腿下垂，膝屈曲90°，使膝关节慢慢伸直，观察髌骨运动轨迹，是否是一条直线。

若有向外滑动，则为阳性。

四、辅助检查（一）X线检查正位片可进行Q角和股胫角的测定，侧位片主要用于髌骨位置高低的测定，轴位片可进行髌骨外移距离、Facet角（髌骨关节面角）、股沟角(Sulcus angle,SA)、适合角（Congruence angle,CA）、外侧髌股角（P-TA）、髁间深度比、髌骨深度比等的测量，从而了解髌骨不稳定的骨性因素。

（二）关节造影检查膝关节造影可以显示半月板及髌股相对关节面，以及一些症状不明显而一般检查难以检查者，对髌股关节不稳定及轻度半脱位可早期发现。

（三）CT检查CT扫描，使膝关节伸直，股四头肌放松，可对髌股关节作任何一处断面的扫描，图像清晰，重复性好，便于测量和计算。

是髌骨不稳的强有力的诊断手段。

对于髌骨外侧脱位合并骨软骨骨折患者有时能够清晰显示骨折块位置以及髌骨损伤部位（四）核磁共振（MR）检查对于髌骨不稳及髌骨脱位经常合并出现的髌骨软骨骨折，髌股关节的退变，是否合并半月板的损伤及膝关节周围软组织的改变，核磁共振检查能提供较为准确的信息，能够早期发现X光片、CT甚或是关节镜无法显示的软骨损伤。

髌骨外侧脱位时损伤内侧支持带，MR对于内侧支持带损伤的显示有着明显优势。

对于急性脱位，因早期关节内积血较重，干扰正常组织显象，不建议过早进行核磁共振检查。

（五）关节镜检查是一种侵入性的检查方法。

检查者可在镜下直接观察髌骨与股骨的关系，还可评估关节软骨面损害程度，根据髌骨软骨面退变程度决定选用何种手术。

[证候分类]一、创伤性髌骨脱位：由外伤导致的髌股关节失去正常的对应关系，有明显的急性外伤史，无明显的局部解剖结构缺陷。

二、习惯性髌骨脱位：存在有髌骨不稳定的因素，在此基础上导致的髌骨脱位，可无明显外伤史，多为髌骨外脱位。

三、先天性髌骨脱位：指出生便存在的持续性脱位，又称不可复性髌骨脱位。

其特点为髌骨脱位恒定不变，主动伸膝无力，膝关节屈肌挛缩。

[治疗]一、非手术治疗（一）创伤性髌骨脱位的保守治疗通过膝关节过伸位，在髌骨外缘挤压即能把脱位的髌骨复位。

复位后应摄X线片，除观察髌骨复位情况外，必须观察是否存在骨软骨骨折，如有碎骨块，必须行手术治疗。

复位后长腿石膏固定4～6周。

保守治疗可因内侧结构的松弛，此后发生半脱位。

（一）髌骨不稳定的保守治疗1、限制活动限制患者日常生活中的某种活动，如上下楼梯、爬山等，可减轻髌股关节的负荷，减少髌骨脱位的机会，使症状得到改善。

当症状急性发作时，要严格限制膝关节的活动，必要时可石膏固定以利于炎症的消退。

2、股四头肌的锻炼股四头肌的锻炼尤其是股内侧肌的锻炼对于髌骨不稳的治疗有着重要意义。

股内侧肌于髌骨的附着处有防止髌骨外脱位的作用。

锻炼方式有大腿肌肉的等长收缩锻炼以及肌力的锻炼。

3、支具的应用髌骨支具有限制及稳定髌骨的作用，它一般在急性脱位期或活动时应用，休息时去除，防止长期应用导致股四头肌的萎缩，从而加重髌骨的不稳定。

二、手术治疗（一）创伤性髌骨脱位的手术治疗经髌旁内侧切口探查内侧支持带撕裂情况，冲洗和探查膝关节。

取出所有游离的骨软骨碎片，并仔细搜查是否还有游离骨片或关节内的损伤。

然后修复股内侧肌肌腹或髌旁内侧支持带的撕裂，应特别注意修复股内侧肌始于股骨内收肌结节部分的损伤。

如果此起点已撕裂并向近侧回缩，内收肌纤维附着于髌骨的角度将发生显著的改变。

这些肌纤维对于防止髌骨外侧脱位复发有着十分重要的作用。

分层关闭切口，并用膝关节制动器固定。

（二）习惯性髌骨脱位的手术治疗1、外侧松解术(1)适应症：外侧软组织挛缩、紧张。

(2)操作方法：延髌骨外缘切开关节囊纤维层，远侧至胫骨结节，近端要求达到股外侧肌的远侧1/3，包括外侧髌骨韧带及外侧髌胫韧带。

尽量保持滑膜层完整。

手术时仔细辨认膝上外侧血管，并以电凝止血，防止术后关节内积血。

置放引流，术后加压包扎。

2、近端重排手术(1)适应症：Q角大于17°，Install指数小于1.2的髌骨习惯性脱位及髌骨不稳定。

该手术不涉及髌腱及胫骨结节实际上是一种股四头肌成型手术。

(2)操作方法①Instsall手术：由股内侧肌止于股四头肌肌腱的上缘开始，延股内侧肌止点的边缘向远侧延伸，外侧松解，不伤及关节囊滑膜层。

使股内侧肌向外向远端移位。

如果出现过度松弛，应通过重叠缝合将肌肉－肌腱瓣缩短后再将其缝合至髌骨。

缝合线应在中线上。

术后弹力绷带加压包扎。

②Madigan、Wissinger及Donaldson手术：手术取膝关节髌旁内侧切口，分离股内侧肌斜头，完整保留股内侧肌于内侧肌间隔的附着点。

向远侧及内侧翻转股内侧肌，使其覆盖于髌骨之上。

用结实的缝合线将转为的肌肉暂时固定于髌骨上，屈膝60°观察髌骨位置，确保髌骨外缘于股骨外髁的外缘在同一条直线上。

如髌骨仍向外移位，则松解外侧支持带。

位置满意后，彻底牢靠固定股内侧肌。

分层闭合切口。

弹力绷带加压包扎，石膏固定膝关节于中立位。

3、远端重排手术(1)适应症：适合于Q角大于20°的习惯性髌骨脱位、髌骨不稳定，Install指数大于1.2者附加髌韧带止点的远端移位。

(2)操作方法①Roux-Goldthwait手术：取髌旁内侧切口，将髌韧带纵向劈开，外侧半于胫骨结节部位锐性剥离，将游离的髌韧带外侧半远端经过内侧半的后方穿过，缝合固定于胫骨上端的内侧。

最好是手术切开部分鹅足，骨膜下剥离少许，将髌韧带外侧半游离端固定于鹅足与骨质之间，而后将鹅足重新固定。

游离端固定位置的选择以内侧半不松弛，其二者的合力方向与股骨干长轴一致为准。

②Galeazzi手术：髌旁内侧切口，于鹅足部位附近，耐心寻找半腱肌止点，并将之向近端游离，近端切断，盐水纱布包裹备用。

髌骨外侧软组织松解。

以由细到粗的钻头经髌骨前后面之间斜行由内下向外上钻孔。

肌腱通过骨隧道用转位之肌腱将髌骨牵向远侧及内侧。

而上崎介绍的手术方法为半腱肌远端止点切断，髌骨由内上向外下作隧道，半腱肌穿过反折缝合。

③Elmslie-Trillat手术包括内侧支持带的紧缩，外侧支持带的松解，以及胫骨结节的内移。

Cox 及Shelbourne、porter、Rozzi对此手术进行了改良。

通过调查，Cox改良的手术方法较Shelbourne、porter、Rozzi提出的病残率为低。

Cox改良的Elmslie-Trillat手术：髌旁外侧切口，髌骨外侧支持带及股外侧肌肌腱止点处行“Z”字成形术。

分离髌韧带及胫骨结节，楔型凿下胫骨结节，向远端掀起一薄层通过远端的骨膜蒂，剥离前内侧骨膜，向内侧旋转连在骨膜上的胫骨结节以重排股四头肌的伸膝装置，将结节置于能使髌骨在股骨髁间凹内有最佳对线活动的位置，两枚松质骨螺钉固定胫骨结节。

将髌韧带内侧缘缝合于掀起的骨膜以加强固定。

折叠缝合内侧关节囊，拉近股内侧肌，勿将股内侧肌前移至髌骨上。

Shelbourne、porter与Rozzi改良的Elmslie-Trillat 手术：髌骨外侧松解，髌韧带及胫骨结节显露清楚。

用骨刀切一个扁平骨膜瓣，前方呈锥型，远端连带有骨膜蒂。

内侧旋转骨瓣，折断远端皮质，克氏针维持其位置，被动全幅度活动膝关节，观察髌骨运动轨迹。

如位置良好后松质骨拉力螺钉固定。

另外，有人更愿意采用胫骨结节的斜行截骨，将胫骨结节向前及内侧移位。

4、近端及远端联合重排手术(1)适应症：严重的髌骨习惯性脱位。

(2)操作方法：取髌旁外侧切口，松解外侧支持带尽量避免进入滑膜层。

前内侧翻转皮瓣，髌旁内侧切开关节囊，外翻髌骨探查关节腔。

将髌腱止点连同骨片从胫骨结节切下，重新固定于原位置的内下方。

如髌骨外侧旋转，股内侧肌移位进行矫正。

内侧支持带不可前移，否则会导致日后半月板受损。

分层缝合。

5、髌骨切除及股四头肌成形手术(1)适应症：髌骨切除只是髌骨复发性脱位或半脱位的最后一种手术。