实施细则内容解读
2.1.3.1建立与挂钩合 【C】
作的基层医疗机构的 1.与基层医疗机构合作开展预约
预约转诊服务。
转诊服务，有规范，有流程。
2.有与基层医疗机构预约转诊协
议。
【B】符合“C”，并
1. 有提高转诊质量的相关培训
和指导。
2. 信息系统支持病历资料协同
传输。
【A】符合“B”，并
对预约转诊情况进行分析评价CT扫描的速度图像处理的速度 病人的自我准备情况
医师的读片出报告的 速度
病人的药物过敏反映
扫描流程介绍
扫描部位
工作量
增强扫描
与CT检查相关科室的分布情
况介绍
预约登记的方法
【Ａ】符合“B”，并 根据对超过30天住院患者的分析持续改进 住院管理质量。
标准的重点与难点内容 （如何准备）
P DCA
计划 执行
重点1
检查 再执行
重点2
问题 原因
重点1：计划（P）→执行(D)
► 计划（P）： 法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗 指南、技术规范、操作流程、实施方案 、预案等。
D
有制度、规 章、流程
低于国家规 定、行业标 准
3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医 务人员充分了解。
3．9．1．1 有主动报告医 疗安全（不良 ）事件的制度 与工作流程。 （★）
【Ｃ】 1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4．每百张床位年报告≥10件。 5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
PDCA循环
处理 Action
计划 Plan
检查 Check
实施 Do
PDCA循环螺旋式上升
—追求的管理理念 不 断 PDCA 改 进
PDCA
再新目标 再 改 进
PDCA
新目标 改 进
原有水平
PDC A
PD C
PD
P
A
有持续改进 措施落实
优秀
B
有监督、检 查、结果
一般水平以 上
C
能有执行
一般水平
隔天取药
手工处方 沟通
电脑故障 软件 特殊检查
设备
药品缺货
检验材料 按批购买
药价高
材料
人
初诊/复诊病人
员工态度
病人没时间
医生处方
排队等候长 等候环境嘈杂
病人知识
流失率↑
病人秩序 高峰时间段
标识不清
收费划价地点分离
环境
分析
罗列出所有影响的因素
医师
病人
病人的类型
CT设备
医师的在岗人数 医师的操作水平
病人到达的时间
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百张床位年报告≥15件。 5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2．每百张床位年报告≥20件。 3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低 漏报率。
梳理全院各类规章制度
► 循证医学: 制定的依据; ►下发存在形式: 红头文件; ► 标明制订、修订、新订日期（院、科二级）; ► 制度（流程）名称、目录、页数清晰明了; ► 形成系列丛书，各部门、各科室均配备; ► 重点制度、流程分别印制小手册下发，人手
一册;
预案
► 共涉及：56处 ► 类别：院、科两级预案 ► 内容： 制定预案：组织管理、人员技术、设备、后勤、通讯
问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决质 量问题的方法。 ► 探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小， 从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。
原因4：设备
原因3：财力
原原因因2：2环：境环境
主鱼骨
原因1：人力
质量结果
Analyze
鱼骨图
方法
诊断
病人不需用药
病人诊断不明
► 检查、督导：记录、发现问题； ► 评价：指标体系；
→
► 分析: 怎样分析原因？ ► 制定措施： ► 反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责
任人等。
分析问题的基本工具
因果分析图 流程图 控制图
因果分析图
► 因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（Fishbone）。 ► 因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量
三甲评审 实施细则解读
提要
► 医院评审的概念 ► 实施细则内容解读 ► 评审方法与流程
医院评审概念
概念(传统)： 是卫生行政部门对这个机构进 行评估，以判断评定这个机构与质量管理体 系标准的符合程度。
医院评审概念
概念 ：是指医院根据医疗机构基本标准和医 院等级评审标准，开展自我评价, 持续改进医 院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别功 能任务达成情况进行评价，以确定医院等级 的过程。
4．5．7．5 对住院时间 超过30天的 患者进行管 理与评价。 （★）
【Ｃ】 1．对住院时间超过30天的患者进行管理与 评价有明确管理规定。 2．科室将住院时间超过30天的患者，作大 查房重点，有评价分析记录。 3．有主管部门监管。（统一报医务科）
【Ｂ】符合“C”，并： 主管部门履行监管职责，有定期监管检查 ，并有分析、反馈和改进措施。
一个环节都要落实到具体的人 培训、演练： 问题、分析：归因分析：对演练的结果进行因果分析 持续改进：
主要问题
► 规章制度缺失、不健全； ► 规章制度未有修订、更新； ► 科室、部门未有相应规章制度； ► 只有规章制度没有相关工作流程；
► 培训： 计划——记录——时间、地点、参加人员(签 到)——内容——考核——结果记载
，持续改进转诊工作。
6
读懂标准
► 标准之间的内在逻辑关系
贯穿于始终理念： PDCA
全面质量管理的基本工具：PDCA 循环（戴明环）
我们要实施一项质量管理就要首先制定 一项详细的计划，然后根据计划实施，在 实施过程中不断检查，发现问题进行相应 的处理然后对计划继续修改。照此反复进 行。一个循环解决了一部分问题，尚未解 决的问题，进入下一次循环。
► 考核： 标准、办法、记录； ► 演练：培训、演练、分析、整改；
► 执行（D）：记录；
各项工作开展原始记录不全 ➢无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅 ➢记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事
项、缺内容； ➢记录不符合要求，该记的未记； ➢记录差错，与实际情况不符合；
重点2：检查（c）→再执行（A）