环境条件分类
环境设施面积
申请检验信息
□检验项目
□认可项目
检验依据
检验目的
其他事项
□全检
□部分检验
□单项检验内容:
□认可项目内容：
□注册检验
受理号/申请编号
申请人
□监督检验
□评价性抽验 □专项监督 □跟踪抽验 □其他
□进口检验
注册证号
批件号
报验总量
金额（币种）
合同号
口岸
通关局
收货单位
□委托检验
□涉案委托 □实验室认证 □其他
委托人签字及委托单位公章：
送检日期：
备注
检验任务合同评审
检验科室意见：（检验时限 工作日）
签字： 日期：
所级业务主管部门意见：
签字： 日期：
综合业务处意见：
签字：日期：
注：1.本申请表自承检方受理登记后，即视作合同生效。违约方将承担法律责任。
2.因委托方原因致使检验中断，费用按实际完成的项目结算。
3.委托方负责填写除“检验任务合同评审”项目栏以外的内容，填写内容应完整、真实、清晰，且与报送样品及资料信息一致。
无需填写的项目请以“/”或“无”表示，不得出现空白栏/项。
4.递交申请时，若填写内容有误或需变更的，允许委托方在原检验申请表上变更，但需签字确认。
5.未经委托方允许，承检方不得将委托方的有关信息泄露给第三方。
检验科室存档
□合同检验
□中检院技术服务 □标化中心技术服务
合同编号：
所附资料：
□委托函 □法人营业执照 □介绍信 □生产许可证 □生产批件 □质量标准 □出厂检验报告 □技术资料目录及相关技术资料
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Web申报校验码：R-NIFDC-SOP-HZ-M-0101-01 版本03
单位信息机
固定电话
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生产单位
单位及部门
地址
邮编
联系人
手机
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□供样单位
□抽样单位
单位及部门
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邮编
联系人
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被抽样单位
单位及部门
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邮编
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被抽样单位属性：□生产单位 □经营单位 □医疗机构 □其他：
付款单位
单位及部门
地址
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中国食品药品检定研究院
检验申请表
Web申报校验码：R-NIFDC-SOP-HZ-M-0101-01 版本03
样品信息
类别：□保健食品□化妆品 □食品□药品□毒菌种 □细胞□医疗器械 □药包材 □药用辅料 □实验动物 □环境设施 □其他
样品中文名称
商品名
样品外文名称
生产国/产地
批准文号
批 数
样品类别
剂型/型号
包装规格
样品性状
规 格
包装材料
保存条件
□批号 □编号
样品数量
有效期至
生产(加工)日期
□保质期
□限期使用日期
抽样单编号
动物/细胞/菌种/毒种另需填写以下信息：
动物品系
动物年龄
动物等级
□菌号 □代次
样品状态
样品来源
环境设施检验另需填写以下信息：
环境设施类别：□实验动物 □医疗器械
饲养动物种类
环境设施功能