医保(新农合)政策竞赛试题集蚌埠医学院第一附属医院附属肿瘤医院医保办工会医务处护理部二○一六年十月目录一、填空题……………………………………二、单项选择题………………………………三、问答题……………………………………四、案例分析……………………………………一、填空题1、2016年度蚌埠市三级医院职工基本医疗保险患者第一次住院起付线（即门槛费）为1200 元，二级医院第一次住院门槛费为800 元。

2、蚌埠市基本医疗保险恶性肿瘤患者一个年度内第三次及以后放化疗住院门槛费为100 元。

3、职工医保医用特殊材料中，国产材料个人先支付10% ，进口特殊材料费（植入放置体内的）个人支付先50% ，然后再进入基本医疗保险报销费用段进行报销。

4、医保患者门诊特殊病病种包含恶性肿瘤、尿毒症、组织器官移植术后。

5、2016年度我院医保患者慢性病门诊一个年度内起付线为1200 元，起付线以上定额范围内报销比例为65%。

6、医保患者出院时只能带与出院诊断有关的继续治疗性口服用药，且带药品种不超过4种，药量控制在7日以内（传染类疾病控制在30日以内），不允许带针剂。

7、参保人员在我院住院治疗，在患者未达到出院标准的情况下出院，造成参保人员在12日内因同一种疾病再次入院的（紧急抢救除外），市医保中心认定为分解住院。

8、基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户两部分。

9、参保职工就医在一个年度内统筹基金最多支付_6_万元；超过部分由救助金报销，最多支付__24_万元。

10、安徽省医保药品目录的适用范围基本医疗保险、工伤保险、生育保险。

11、参保人员住院医疗费起付标准及以下部分由参保人员个人支付。

12、基本医疗保险三个目录是指基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录。

13、社会保险具有强制性、保障性、互济性、福利性。

14、蚌埠市参保女职工因生育在我院住院，生育保险顺产定额费用2300 元，剖宫产定额费用4400 元。

15、蚌埠市参保女职工妊娠期流产、引产在我院住院，生育保险定额费用1600 元。

16、蚌埠市参保女职工产前检查，生育保险定额费用500 元。

17、参保人员住院就医时，医务人员应当对其身份与社保卡进行核验；发现证件无效、人证不符的，应及时向医保办报告。

18、病区收治外伤患者住院时，应按医保相关政策规定及时审核。

并在病历、入出院记录上尽可能详细清楚地如实记录致伤原因（时间、地点、经过等）。

19、慢性病患者因治疗需要用药且定点医院及药店均没有，应由参保人员在选定医院医保办和定点药店按规定办理相关手续后，对符合医保支付范围的外购药费，由定点药店给予记账处理。

20、蚌埠市医保中心规定，门诊慢性病持证人员到外地探亲、旅游或出差超过30日以上的，由本人提出书面申请，经治医生书写用药剂量，普通探亲可开具3个月以内剂量，出国带药可在6个月以内剂量，但不得跨年度带药。

21、蚌埠市参保病人在我院住院，在床率上午100% ，下午不少于85% 。

22、医院应当严格执行《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准，超出目录或标准范围的费用，医保中心不予支付。

23、根据《处方管理办法》门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。

24、医疗机构应当严格执行物价部门规定的收费项目和收费标准，不多收、不少收；医保中心对超出基本医疗支付范围的收费项目及超过物价部门规定收费标准的费用不予支付，少收的不补偿。

25、三医联动中的“三医”是指医疗、医保、医药。

26、按照安徽省医改要求，新农合患者住院按病种付费比例，到2017年公立医院达到50% 以上。

27、目前我市医保患者门诊慢性病有35 种。

28、职工医保门诊慢性病按年度结算，在单病种最高限额基础上，每增加一种疾病定额增加1000元。

29、居民医保门诊慢性病，在单病种最高限额基础上，每增加一种疾病则定额增加400元。

30、医保特殊病患者在同一个年度内门诊持证就诊门槛费为1200 元，且一年仅1次。

31、参保职工在一个年度内住院（含门特）就医报销高达30 万元。

32、新农合保底补偿的主要特征即为：不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制，这是住院患者不能到门诊或院外交费的原因。

33、新农合中可单独收费的目录内医用材料单价在50元以上的，国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%的标准计入可补偿费用。

34、一年内多次住院的新农合患者，分次计算起付线。

重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除当年度内首次住院起付线。

35、新农合患者在我院普通住院就诊需办理转诊手续的地方有：蚌埠市区、怀远县、固镇县、五河县、凤阳县、蒙城县。

36、蚌埠市区可办理新农合转诊手续的医院有市一院、二院、三院、五院、中医院、解放军123医院。

37、怀远县可办理新农合转诊手续的医院有县人民医院、县二院、县中医院。

38、五河县可办理新农合转诊手续的医院有县人民医院、县中医院、五和医院。

39、固镇县可办理新农合转诊手续的医院有县人民医院、县中医院、县东方医院、康惠医院。

40、凤阳县可办理新农合转诊手续的医院有凤阳县医院、县中医院。

41、蒙城县可办理新农合转诊手续的医院有县人民医院、县二院、县中医院。

42、异地医保患者前往我院就诊前，应持社保卡在当地医保中心备案，由当地审批并上传至省平台后方可在我院进行即时结算。

43、省直（铁路）医保患者均在我院出入院管理科 1 号窗口进行结算。

44、省直（铁路）医保患者治疗费用分为可报销费用和不可报销费用两类，而非甲乙丙三类。

二、单项选择题1、我院在安徽省省内新农合医疗结构分类管理中属于（D）类医院？A ⅠB ⅡC ⅢD Ⅳ2、省农合办根据（C ）两个指标测定医疗结构的起付线（门槛费）？A 总出院人次和次均住院费用B 自付占比和农合总收入C次均住院费用和可报费用占总费用比例 D 往年的起付线和次均住院费用3、我院216年度新农合起付线（门槛费）是（B ）元？A 3150B 2840C 3480D 32304、在我院新农合患者一个年度内哪几种病种（A）需多次住院治疗的只设一次起付线（门槛费）？A 非新农合按病种付费的恶性肿瘤放化疗、白血病、脑瘫康复治疗B 恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异、慢性肾衰竭（尿毒症）C 恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异、白血病D 恶性肿瘤放化疗、慢性肾衰竭（尿毒症）、白血病5、我院新农合患者住院费用段在5万以下时保底补偿比例是（B）？A 35%B 40%C 45%D 50%6、我院新农合患者住院费用段在5--10万元的保底补偿比例是（D）？A 35%B 40%C 45%D 50%7、我院新农合患者住院费用段在10万以上的保底补偿比例是（C ）？A 55%B 58%C 60%D 65%8、新农合患者2016年度内补偿的累计金额（封顶线）是（A ）？A 不低于20万元B不低于25万元C不低于30万元D不低于15万元9、参合产妇住院分娩（含剖宫产）定额补助（A）元，目前仅蚌埠农合可以即时结报。

A 500B 800C 1000D 150010、根据新农合文件规定生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇。

（C）地区可以在我院即时结报，其它地区都回属地报销。

A 怀远五河固镇B 皖北C 蚌埠市区D 全省11、我院2016年度住院费用中的农合“三费”的平均增长率（含报销比例为70%的按病种付费病种的“三费”）不得超过去年同期的（）。

A 1%B 5%C 10%D 15%12、参合患者中的五保户人员无论多少次住院治疗，门槛费都设置为（D ）。

A 1次B 2次C 3次D 无13、需办理农合转诊转院手续地区的参合患者来我院住院时，不需要办理转诊手续的情况有：（A）、意外伤害住院、生育分娩、新生儿住院。

A 按病种付费病种B 五保户人员住院C 低保人员住院D多种病住院14、蚌埠市区参合患者来我院办理普通住院治疗的，须在住院后（C）天内办理转诊手续，过期将不予补办。

A 3B 4C 5D 115、蚌埠市区参合患者未办理转诊手续的，按可报费用下降( D)的比例报销，并且不享受保底补偿及特慢病减免门槛费待遇。

A 10%B 15%C 20%D 35%16、怀远县参合患者未办理转诊手续的，按可报费用下降( B )的比例报销，并且不享受保底补偿。

A 10%B 15%C 20%D 35%17、固镇县参合患者未办理转诊手续的，按可报费用下降( C)的比例报销。

A 10%B 15%C 20%D 35%18、凤阳县参合患者未办理转诊手续的，按可报费用下降( A)的比例报销。

A 10%B 15%C 20%D 35%19、五河县患者因个人原因要求回属地报销的门槛费将上浮（A），可报销比例下降（）。

A 200元5%B 500元10%C 600元8%D 1000元15%20、固镇县、凤阳县住院患者因急诊未办转诊手续的，可在住院后（B）个工作日内补办，过期属地将不予补办。

A 2B 3C 4D 521、怀远县农合规定，除按病种付费住院、意外伤害住院、生育分娩、新生儿住院以外，因（C）、血友病、再生障碍性贫血、心脏病手术及术后、肝豆状核变性等疾病住院治疗的无需办理转诊手续。

A 脑出血B 尿毒症透析治疗C 白血病D 手足口病22、固镇县规定除按病种付费住院、意外伤害住院、生育分娩、新生儿住院以外，因（D）、白血病、脑瘫康复治疗住院治疗的均可无需办理转诊手续。

A 脑出血B 尿毒症透析治疗C 白血病D 恶性肿瘤放化疗23、新农合患者来我院住院治疗时需携带（A ），如需办理农合转诊手续的地区，患者应同时一并携带当地开具的转诊单办理住院登记。

A 身份证（特殊情况也可出具户口本、新生儿出生证明）B 当地农合部门证明C当地乡镇证明 D 农合卡24、新农合患者出院结算时需携带身份证（特殊情况也可出具户口本、新生儿出生证明），费用明细清单、预交金收据、( B )、转诊地区的转院单到结算处办理出院补偿手续。

A 入院记录B 出院记录C 住院病历复印件D 诊断证明25、新农合“小儿白血病”和“小儿先天性心脏病（介入和外科手术治疗）”这两种重大疾病其办理入院登记时必须提供由（C ）开具的《安徽省新农合重大疾病转诊单》。

A 住院科室B 乡镇政府C 属地农合管理部门D 院农合办26、新农合（A ）患者在我院住院，临床科室医生要以《省级医院按病种付费知情同意书》的方式告知患者相关补偿政策，根据定额费用制定合理治疗方案，严格控制治疗费用。

A 按病种付费B “重大疾病”及“常见病”C“按病种付费”及“重大疾病” D “重大疾病”27、基本医疗保险统筹基金支付 B ，之后的费用由救助金费用按规定支付。

A 3万元B 6万元C 10万元28、职工医保卡只限 A 使用。