• 3、胃肠外科手术 胃大部切除，迷走神经干 切断术，阑尾切除术，溃疡病穿孔修补术，胃 减容术治疗肥胖症，肠粘连松解术，结肠直肠 肿瘤切除术。
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• 4、妇科疾病手术 子宫切除术，子宫肌瘤剜出术， 卵巢囊肿切除术，宫外孕手术，输卵管手术，不育 症探查，盆腔清扫术。
• 5、其它 腹股沟疝修补术，大隐静脉曲张交通支结 扎术。尤其是应用于腹股沟疝手术中，可以大大降 低手术的复发率，是用于小儿疝气、中老年人疝气 及身体孱弱的疝气患者。
• 诊断：握雪感 动脉血CO2分压升高 气道阻塞
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皮下气肿
• 治疗
• 原则：及早发现，降低腹腔气体压力，迅速完成腹 腔镜手术
• 加大腹内压
• 腹膜前气肿蔓延至纵隔，损害心脏功能，应终止手 术
• 大网膜过度充气必须排除可能合并的肠管和网膜血 管损伤
• 抢救措施：停止充气、输液、吸氧，中心静脉插管 抽气
著名医学家裘法祖院士曾指出：“微创医学是21 世纪的医学。”微创医学包括微创理念和微创技 术。内镜外科技术是现代微创技术的重要技术之 一。
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近年来出现的“经自然通道内镜外科”（natural orifice translumenal endoscopic surgery, NOTES）是经人体自然开口和管腔（如胃、直肠、 阴道、脐等），使内镜穿过管壁和脐开口，人工造 口进入到人体腹膜腔内以进行各种内镜手术操作的 内镜外科技术。
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四、腹腔镜手术并发症及其预防
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• 腹腔镜手术的并发症 • 1.及CO2气腹相关的并发症及不良反应 • 对心肺功能产生一定程度的影响 • 膈肌上抬 • 肺顺应性降低 • 有效通气减少 • 心输出量减少 • 皮下气肿、气体栓塞、高碳酸血症及酸中
毒、气胸等
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气腹引起的生理变化
• 气腹的作用：视野清晰， 保证手术的安全性
腹腔镜手术并发症及其预防
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主要内容
一、内镜的历史 二、腹腔镜手术适应症 三、腹腔镜手术禁忌症 四、腹腔镜手术并发症及其预防 五、怎样预防和减少并发症
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一、内镜的历史
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早在1805年，德国医生Bozzini就提出有关内镜 的设想，然而真正通过内镜诊断和治疗疾病至今 仅有三四十年历史。
内镜技术是20世纪外科学中重要的标志性发展， 并已逐渐成为传统手术方法的重要补充。
呼吸系统呼出以去除异常
聚集的气体
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高碳酸血症及酸中毒
• 腹膜外充气，Trocar切口大，进出腹壁次数多→ 皮下气肿→纵隔气肿
•
↘横膈裂孔→气胸
• 表现： 呼酸，PCO2↑,O2饱和度↓，气道内压力 升高；严重→呼吸循环障碍
• 处理：停止手术， 局部排气，加强机械性通气
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内镜种类
内镜的种类很多，目前在临床上应用的有胃镜、十二 指肠镜、结肠镜、小肠镜、胆道镜、胰管镜、乳管镜、 胸腔镜、腹腔镜、气管镜、膀胱镜、输尿管镜、肾盂镜、 宫腔镜、关节镜、椎间盘镜、脑室镜、鼻咽镜、血管镜 以及心镜等。其中，通常将硬质内镜称为腔镜，将纤维 内镜称为内镜。 近年来发展起来并应用于实践的融超声和内镜技术为 一体的超声内镜(endoscopic ultrasonograph, EUS)， 以及完全不同于传统内镜结构的胶囊内镜（capsule endoscope）也属于内镜。
NOTES是内镜外科技术的最新发展。
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内镜方法及用途
内镜技术是通过人体的自然通道或人工建立 的通道到达体内病灶处，在内镜直视下或联合X线 透视或联合内镜超声介导辅助下，用内镜手术器 械止血、清除（结石、粪石或异物）、引流和空 腔脏器通道重建的技术操作，其作用：
可以处理内科难以处理的问题(复发出血) 可以简化治疗或替代某些外科手术(胆总管结石) 可以解决手术难于处理的情况(漏/瘘)
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内镜手术特点
• 简便 • 快速 • 高效 • 安全 • 低损伤 • 低并发症和低死亡率 • 适应现代需求 • 符合美学原则
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二、腹腔镜手术适应症
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• 1、肝胆系统手术 胆囊切除术，胆总管切开 取石术，肝脏切除术，肝囊肿开窗引流术，肝 脓肿引流术，胆肠内引流术。
• 2、脾胰疾病手术 脾切除术，脾囊种开窗引 流术，胰腺假性囊肿内引流术，胰腺部分切除 术。
• 正常腹腔内压力：<5mmHg, 气腹腹腔内压力: 12-15mmHg
• 气腹→下腔静脉受压→回心血量↓→心排出量
及脉压差↓
↑
• 隔肌↑→胸腔内压力↑→右心房压力↑ →周 围组织血管压力↑
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气腹引起的生理变化
• CO2 →血PCO2↑ →高碳酸血症→心率加快，皮肤 血管扩张，BP ↑，心率失常
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三、腹腔镜手术的禁忌证
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1. 绝 对 禁 忌 证： 不能耐受包括气管插管在内的麻醉者； 病人情况严重不能耐受开腹手术者； 心血管疾病不能作人工气腹者； 腹腔及膈肌疝； 伴肠梗阻的弥漫性腹膜炎； 腹腔内广泛粘连。
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2、相 对 禁 忌 证： 有腹部手术史；
肥 胖； 急慢性盆腔炎史； 子宫体积大于孕12周子宫者； 巨大卵巢肿瘤达脐水平者； 手术者的技术及经验不足。
• 预防：气针进入腹腔才充气，形成气腹时充气速度 不宜过快
•
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静脉空气栓塞
• 发生率 • 皇家妇产科学院对妇科内镜内部调查表明，50000
例腹腔镜手术中仅1例由于空气栓塞死亡 • 发生原因 • 二氧化碳可因气腹针误入静脉内进入静脉循环 • 术中盆腔大静脉破裂致气体进入低压的静脉循环 • 罕见病例如二氧化碳直接进入门静脉致死
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静脉空气栓塞
• 临床表现
• 抢救措施
• 心律失常，组织缺氧 • 立即停止气体注入，撤掉
，高碳酸血症，血压 气腹
降低甚至心血管功能 衰竭
• 听诊闻及水轮音
• 查找破裂的静脉
• 采用头低臀高位以利于气 泡聚集在右心房，然后经
• 潮气末CO2分压和氧饱 右心室输出，，通过
• CO2 →H2CO3 →H+ 腹膜→疼痛 • 气腹引起的心血管指标的生理改变，于恢复腹腔
内正常压力后1分钟可完全恢复（动物实验） • 术后持续吸氧1小时，有利于体内剩余气体的排出
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皮下气肿
• 原因：气腹针未穿透腹直肌后鞘所引起，也可由 于CO2气体进入放置穿刺针时的腹膜缺陷，导致皮 下组织间隙分离所致