• 科学思维：对实践获得的资料整理加工、
分析综合的过程
临床思维步骤
• 从解剖的观点，有何结构异常？ • 从生理的观点，有何功能改变？ • 从病理生理的观点，提出病理变化和发病
机制的可能性。 • 考虑几个可能致病的原因。 • 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。
• 提出1—2个特殊的假说。 • 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的
双上肢手套样感觉障碍，双下肢短袜型感 觉障碍，双膝腱反射减弱。病变区无压痛，肌力正 常。
脑脊液生化及常规检查正常。腰椎片正常。 粪常规：白细胞>15个/高倍视野，红细胞 3-5个/高倍视野。血常规：白细胞 5.8×109/L，中性0.63。粪培养可见福氏 痢疾杆菌生长。
入院后诊为“急性细菌性痢疾，多发性神经 炎”，给予氟哌酸及维生素B1及B12等药 物治疗，住院5天后腹痛、腹泻停止，粪常 规恢复正常，但神经系统症状无好转。加 用泼尼松、地巴唑治疗，2个月后症状消失。
• 尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可 能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症 待排除。
病例
患者男，19岁。主因腹痛，腹泻，脓血便4天，粪常 规异常，以“急性细菌性痢疾”收住院，入院当天出 现左下肢麻木，以膝关节以下为著，行走后加重， 入院后第2天出现右下肢麻木及双手支撑后麻木感， 休息可以缓解。无发热，咽痛，头痛，头晕等症状。体检：
诊断性治疗
诊断步骤
诊断步骤
调查研究收集资料
归纳分析形成印象
临床实践明确方向
真实性 系统性
完整性
临床思维方法
• 定义：
对疾病现象进行调查研究、分 析综合、判断推理等过程中的一系列 思维活动，由此认识疾病、判断鉴别， 做出决策的一种方法。
临床思维的两大要素
• 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、
体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的 方法。
临床诊断的种类、内容与格式
一、临床诊断的种类： • 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明
确诊断。
• 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾 病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以 排除。
• 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料 予以鉴别。
临床诊断的种类、内容与格式
二、临床诊断的内容与格式
病毒 感染
胃肠炎
急腹疹 中暑
腹痛
类似 剧烈 发作 疼痛
腹泻
腰背部 右季肋 烧灼痛伴 放射痛 部痛 皮肤压痛
暴饮 暴食
G ERD PU FD IB D
胆囊炎
呕吐 胃肠炎 发热 IB S
发热 胆石症
腹痛
腹块
肾盂
肠梗阻
肾炎 尿石症
阑尾炎
穿孔
胆石症
带状泡疹 皮肤过敏
胰腺炎 胃炎
诊断思维中注意的问题
• 现象与本质 • 主要与次要 • 局部与整体 • 典型与不典型
讨论 患者入院前曾服用黄连素0.3 g，每日 2次，未用呋喃类、磺胺类及其他特殊药物。 既往体健，无遗传病史及结缔组织病史。 患者多发性神经炎发病前有明确的痢疾感 染史。故我们认为患者并发多发性神经炎 可能与福氏痢疾杆菌分泌的毒素和周围神 经有特殊亲和力有关。本病例较少见，应 引起临床医师注意。
临床诊断与思维步骤
湘南学院心脑血管研究所-刘剑萍
诊断步骤
1、调查研究，收集资料
手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查
要求：真实性 系统性 完整性
2、归纳分析，形成印象
根据：病史询问
体格检查
化验、器械检查结果
治疗经过
归纳临床特点
结合：已学的理论知识
已往的临床经验
初步诊断
3、验证或修正诊断
进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）
症状体征。 • 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 • 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 • 提出进一步检查及处理措施。
发
热
咽喉 痛
咳嗽
皮疹 关节痛 头痛 腰背痛 小便 腹痛 热辐射
气急 咳痰
发疹性 疾病
肺炎支恶心 呕吐 眩晕 意识
尿感 肾盂 肾炎
脑膜炎 脑炎
腹泻
• 造成临床表现不典型的因素有 1）年老体弱患。 2）疾病晚期患者。 3）治疗的干扰。 4）多种疾病的干扰影响 5）婴幼儿。 6）器官移位者。 7）医生的认识水平等。
临床误诊原因
• 病史资料不完整、准确 • 观察不细致 • 检验结果有误差 • 先入为主，主观臆断 • 医学知识不足，缺乏临床经验 • 症状、体征不明显 • 伪病
• 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病
• 病理形态诊断（病理解剖）： 二窄与关闭不全
心脏扩大
• 病理生理诊断（功能诊断）： 心功能Ⅲ级
（心衰Ⅱ级）
• 并发症：
房颤
• 伴发症：
肠蛔虫
临床综合诊断
• 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出 症状或体征为主题的“待诊”方式来处理， 如：发热待查（诊）、腹泻待查（诊），黄疸待 查（诊），血尿待诊等，