糖尿病患者的临床药学监护糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起，多会引起眼、肾、神经等组织器官的慢性进行性病变及其他急性严重代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态等。

糖尿病的治愈率和控制率均不高，已严重影响人类的健康。

近年来，随着经济的发展，人们生活水平的提高，饮食结构的改变，劳动强度的改善和应激事件的增多，DM检测方法的提高，DM的发病率迅速上升，成为所有国家普遍的公共卫生和公共健康问题。

DM目前已成为继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病，对社会和经济带来沉重的负担。

据估计我国现有DM病人约4，千万，居世界第2位，且还在继续增长。

DM是一种慢性、进行性疾病，由于病因尚未完全阐明，无法根治，往往伴随患者一生，单纯依赖患者住院期间的治疗和护理无法达到长期控制血糖、预防并发症、提高生活质量的目的，如今，越来越多的人认识到需要对DM患者进行药学监护，要严格地控制血糖水平是治疗DM及预防其各种并发症的有效手段。

这并非单靠药物治疗就可以达到，包括在院教育使患者掌握较多的知识，为患者提供多方位的药学服务，还需通过健康教育调动起患者进行自我管理的积极态度，积极的参与到疾病的治疗计划当中，认真、细致地做好自我监护，主动的配合治疗及护理，这就是DM药学监护的目的和意义。

在对DM患者设计药学监护计划时，首先应该对DM疾病的基本情况有一个全面的了解，包括疾病定义、DM的分型、流行病学概况、疾病症状诊断标准、临床表现、治疗手段、用药分类、药物作用机理、药物用法用量、用药注意事项、DM患者护理、患者教育等知识。

DM患者的药学监护从以下几个方面入手：一胰岛素的使用指导1 优化胰岛素治疗DM的控制标准是安全达标，即让血糖控制在理想状态且不出现低血糖，最大限度地接近正常糖代谢状态。

关键是如何优化胰岛素治疗。

而如何选择有效的基础胰岛素，是优化胰岛素治疗的关键。

以推动治疗安全达标HbA1c<7%。

1.1 起始胰岛素治疗DM患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。

而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。

（1）按空腹血糖估算：每日胰岛素用量（u）=[空腹血糖（mg/dl）-100]×10×体重(公斤)×0.6÷1000÷2100为血糖正常值；×10换算每升体液中高于正常血糖量；×0.6是全身体液量为60%；÷1000是将血糖mg换算为克；÷2是2克血糖使用1 u胰岛素。

为避免低血糖，实际用其1/2－1/3量。

（2）按24小时尿糖估算：病情轻，无DM肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1 u胰岛素。

（3）按体重计算：血糖高，病情重，0.5－0.8 u /kg；病情轻，0.4－0.5 u /kg；病情重，应激状态，不应超过1.0 u /kg。

（4）按4次尿糖估算：无DM肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性"+"多少估算。

一般一个"+"需4 u胰岛素。

（5）综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。

1.2 优化基础胰岛素治疗基础胰岛素在DM治疗中具有重要的作用,通过有效控制空腹血糖从而降低整体血糖。

每日多次胰岛素注射治疗（MDI）是1型或2型DM患者常用的治疗方法,按上述估算的情况，每日三餐前15－30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。

由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2－4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。

如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。

胰岛素剂量取决于进食量、体力活动情况、精神状态、有无伴随疾病或应激状态、胰岛素制剂的特点、患者体内抗体情况、注射部位、合用药物的情况、是否有肥胖、肝肾功能状态。

教育病人需要自我监测血糖，教会病人如何根据血糖水平调节胰岛素用量，特别是在患病期间、饮食或活动改变时。

指导患者识别低血糖发作。

在初始估算用量观察2－3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。

（1）根据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。

依据前3－4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。

（2）根据血糖调整：DM病人，尤其是1型DM及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐1.3 特殊人群的胰岛素治疗对于老年DM患者而言，控制血糖的同时严防低血糖的发生是治疗中的重要问题，他们更容易发生低血糖，而且通常老年人低血糖的症状和体征很少或不典型，易被误诊。

甘精胰岛素较中、长效胰岛素更能减少低血糖的发生，在老年DM治疗中占有一定优势。

1.4 胰岛素泵的使用持续皮下胰岛素输注（又称胰岛素泵）是一种更为完善的强化胰岛素治疗方法。

严格的无菌技术、密切的自我检测血糖和正确与及时的程序调整是保持良好血糖控制的必备条件。

胰岛素泵可以更好的模拟正常人体内胰岛的胰岛素分泌。

胰岛素泵中使用的胰岛素和普通胰岛素尽管名称很相像，用途及药物浓度却不同，一旦混淆使用，会直接危及患者的安危。

所以，不论是患者、家属还是医生，都要格外仔细。

患者使用的的胰岛素制剂类型和胰岛素泵程序中剂量的调整是临床药师需要特别关注的问题。

胰岛素泵所使用的胰岛素为短效胰岛素和超短效胰岛素类似物，并且是设定为笔式注射器所用的笔芯。

瓶装诺和灵R与诺和灵R笔芯虽然同为基因重组的短效人胰岛素，但是它们不仅剂量不同，而且浓度也不同，诺和灵R笔芯的浓度要高许多。

这样，即便是泵入同样剂量的瓶装诺和灵R，全天由胰岛素泵泵入的胰岛素量也较原先下降了50％以上，血糖控制自然不可能满意。

对于Ⅰ型糖尿病患者，由于患者脆性较大，胰岛素泵可针对不同患者病情最多可设48段进行治疗。

但是，胰岛素泵毕竟是一种较为复杂的仪器，一旦出问题就常常使胰岛素的供应中断，对1型DM患者来说可加大酮症酸中毒的风险。

1.5 胰岛素保存如何保存好胰岛素制剂十分重要。

因为胰岛素制剂于高温下易于分解，引起失效。

在温度30℃—50℃时，各种胰岛素都会部分失效；在55℃—60℃时各种胰岛素迅速失效。

但也不能太低，胰岛素冰冻后即变性，失去生物活性。

胰岛素在2℃—8℃温度的冰箱中可保持活性不变1—2年，即使已部分抽吸使用的胰岛素也是如此，一经开始使用后，在不高于25℃的条件下可保存28天，超过此期限不得使用，但必须避开阳光，以防失效。

正在使用的胰岛素最好放在冰箱内冷藏室，若没有冰箱，也应放在阴暗、凉爽而且避光的地方。

在比较高的温度甚至于25℃的温度，时间久了，胰岛素逐渐在瓶底及瓶壁上沉淀。

长效胰岛素沉淀物于轻摇后很容易脱落分散。

中效胰岛素沉淀则混浊不匀，在瓶底及瓶壁粘连较紧，于轻摇后成块脱落，此块状物保持正常的活力，但不易通过针头，使抽取的胰岛素活力降低。

1.6 指导患者正确注射胰岛素由于目前胰岛素通常皮下注射途径给药，因此胰岛素注射给患者带来的痛苦常常成为患者拒绝胰岛素，不配合临床治疗的主要原因。

怎样减轻胰岛素注射时给患者带来的皮肉之苦，是每个DM患者和医疗人员都十分关心的技术问题，应告知患者注意以下几点可以减轻注射时的痛苦：胰岛素需放至室温：胰岛素从冰箱里拿出，最好放至室温后再进行注射。

否则注射刚从冰箱里拿出的胰岛素，由于温度低，注射后会给患者带来更多的痛苦。

（1）针头细而且锐：皮下注射时选择细而锐利的注射针是减轻注射痛苦的重要手段，选用专用的胰岛素注射器，其针头细而锐利，注射时的疼痛要小于普通医用1毫升注射器。

如果患者有条件采用针头直径只有0.25～0.30毫米的胰岛素笔来注射胰岛素，疼痛感会非常轻微，甚至认为没有痛苦。

（2）待酒精挥发干后再注射：如果消毒皮肤的酒精未干就进行注射，酒精从针眼被带到皮下，引起疼痛。

（3）手捏皮肤引起轻微疼痛：注射时用一只手轻轻捏起注射部位3厘米宽的皮肤，并引起轻微疼痛后再注射。

这样既方便注射，又能分散注射时针头引起的疼痛感。

（4）进针要快：对刚开始使用胰岛素的患者来说，由于害怕疼痛，往往进针不果断。

殊不知进针越慢，痛感越强。

（5）拔针时别改变方向：注射完毕后，保持原进针方向，迅速将针拔出。

（6）肌肉放松：整个注射过程，保持肌肉放松。

（7）更换注射部位：定期更换注射部位，每次注射都与上次注射部位保持3～4厘米的距离，避开皮肤感染处及皮下硬结。

目前使用胰岛素笔的患者越来越多，胰岛素笔的正确使用方法已成为我们用药指导的一个方面。

（1）准备胰岛素笔和笔芯，笔与笔芯需匹配使用（2）检查笔芯并安装笔芯和针头，针头表面上覆盖很薄的一层起润滑作用的硅涂层，有些患者为了避免感染，用酒精棉球擦拭针头，这种做法不仅不能避免感染，而且还损害了针头上的硅涂层，增加了注射时的疼痛感。

（3）排气将笔针头垂直竖起，将剂量选择旋钮旋至“1或2”之后再推至“0”位，直至排出一滴胰岛素。

（4）选择注射部位胰岛素常用的注射部位有：腹部(避开肚脐周围5厘米，适于注射短效胰岛素时)、上臂外侧（不建议自行注射）、大腿中段外侧（适于注射中效胰岛素时）、臀部，每次注射都与上次注射部位保持3～4厘米的距离。

（5）注射每次注射前必须检查是否有足够剂量的胰岛素。

如所注射的胰岛素为混悬液，应将胰岛素笔上下颠倒十次左右，直到药液成为均匀白混悬液时方可注射。

注射时左手轻轻捏起注射部位的皮肤，右手持胰岛素笔将针头直接扎入捏起的皮肤内，推注药液，注射完毕后，针头在皮肤下停留10秒钟以上（防止胰岛素外溢），然后拔出针头。

（6）注射完后处理及胰岛素的保存注射完毕后套上内针帽，旋下针头，将废弃针头丢弃，戴回笔帽。

二口服降糖药的指导使用1 指导患者调整用药时间，提高口服降糖药疗效同一种降糖药物，不同的时间给药，效果明显不同。

目前常用口服降糖药物主要有磺脲类、双胍类、α糖苷酶抑制剂和餐时血糖调节剂，其作用机制各不相同，因此要求服药时间也不一样，如果服药时间不正确，很难起到降低血糖的作用。

临床药师由于对药物的知识掌握较好，可以充分发挥此方面的优势，指导患者调整用药时间，提高口服降糖药疗效。

以下为几类口服降糖药的特点及用药时间，可以根据具体情况，将其做成一种宣传手册或是出院用药指导，做成大字体标签，在药品包装上显著位置标示，提醒患者按时服用药物。