下肢静脉性溃疡（完整版）一、概述下肢静脉性溃疡，又称静脉功能不全性溃疡、淤积性溃疡，好发于小腿下1/3处，内、外侧的慢性溃疡，其特点为难愈且易反复，是临床上一种常见疾病，俗称“老烂腿”，中医称之为“臁疮腿”。
占腿部溃疡的70%-90%。
下肢静脉性溃疡是一种较为常见的外科疾病，是下肢静脉性慢功能不全常见的严重并发症之一，在发达国家发病率可达1%-2%，发展中国家的发病率更高。
2008 年，国际血管学杂志发表的《基于循证医学证据的下肢慢性静脉疾病治疗指南》指出慢性静脉疾病（chronic venous diseases，CVD）是因静脉的结构或功能异常而使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征，以下肢沉重、疲劳和胀痛、水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现[1]。
下肢静脉高压是导致下肢静脉性疾病的各种病理生理改变的重要因素，持续的静脉高压增加毛细血管后血管透壁压，引起皮肤毛细血管损伤、局部血液循环和组织吸收障碍、慢性炎症反应，代谢产物堆积、组织营养不良、下肢水肿和皮肤营养改变，最终导致溃疡形成。
下肢静脉性疾病的病因主要有：①静脉反流，由静脉瓣膜功能不全引起的血液逆流导致下肢静脉高压。
②静脉回流障碍：因先天性或后天性因素导致近端静脉阻塞造成的回流障碍引起的静脉高压，包括深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）、布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）、下腔静脉综合征等。
③先天发育异常：髂静脉压迫综合征（Cockett 综合征）；先天性静脉畸形骨肥大综合征（Klippel-Trenaunaysyndrome，KTS）等。
其他可能会妨碍静脉血流的危险因素包括长期站立或负重工作、妊娠、肥胖、充血性心力衰竭、先天畸形、水肿、腹水、外伤后及腿部肿瘤等。
下肢静脉性疾病临床常用分级为CEAP分级法，C0~C6 共7 级。
C0：有症状，无体征；C1：毛细血管扩张，网状静脉；C2：静脉曲张；C3：水肿；C4：皮肤改变，包含2 个亚型，即C4a（色素沉着和/或湿疹）和C4b（色素沉着、脂质硬皮病）；C5：皮肤改变+ 愈合性溃疡；C6：皮肤改变+ 活动性溃疡。
二、下肢静脉性溃疡的治疗下肢静脉性溃疡的主要原则为纠正静脉系统功能不全；消除静脉返流与阻塞、减轻肢体淤血及静脉高压、促进创面愈合。
治疗方法主要包括手术治疗、药物治疗及现代伤口敷料治疗。
1、手术治疗①血管手术：主要目的是改善下肢静脉回流障碍，处理下肢浅静脉曲张及交通静脉功能异常，改善下肢静脉高压，以促进创面愈合，主要包括：髂静脉支架置入术、大隐静脉高位结扎剥脱术、腔镜深筋膜下交通支静脉结扎术（SEPS）；静脉交通支旋切术（Trivex透光旋切术）等。
②坏死组织清创术：适用于疮面较大较深，甚至坏死筋膜、肌腱裸露，腐肉组织难以脱落者，或有潜在脓腔，感染较重的伤口，及时的清创治疗可有效促进创面愈合；③植皮术：创面坏死组织基本脱落，肉芽组织新鲜时，可行点状植皮术治疗。
2、药物治疗目前临床常用药物分为口服和外用两类，口服药物以黄酮类、七叶皂苷类、香豆素类等为主，主要可以改善下肢静脉功能不全引起的退步疼痛及沉重感；常用的现代敷料主要有清创胶、泡沫敷料、藻酸盐敷料、银离子敷料、水胶体油纱等，可以有效促进创面愈合。
3、中医治疗下肢静脉性溃疡属中医“臁疮”、“筋瘤”范畴，中医认为，本病多由久站或过度负重，而致小腿筋脉横解，青筋显露，瘀停脉络，久而化热，或小腿皮肤破损染毒，湿热下注而成，疮口经久不愈。
本病的本虚标实、气虚血瘀是本病病机。
主要证型为湿热下注和气虚血瘀，治疗原则以清热利湿，活血化瘀为主，辨证施治。
此外，中医外治法可有效促进下肢溃疡创面愈合，主要包括：祛腐清创术、蚕食清创术、缠缚疗法、中药熏洗、湿敷疗法等，此外，中药外用治疗下肢静脉性溃疡效果确切，主要临床用药为生肌象皮膏、生肌玉红膏、黄连膏等。
4、其他治疗其他促进下肢静脉性溃疡愈合的治疗方法还包括VSD负压吸引、压力治疗、高压氧疗法等。
三、下肢静脉性溃疡案例分析（一）案例一1. 患者基本资料：患者李XX,男性，55岁，内蒙古患者，主因“左下肢小腿溃疡不愈4月余”来我院就诊，自诉曾经辗转多家医院，创面反复难以愈合。
入院后积极完善相关检查，行双下肢静脉造影明确下肢静脉情况。
2. 化验检查结果:WBC：7.5×10^9/L；Fbg：4.13g/L；D-Dimer：0.35mg/L；分泌物培养：金黄色葡萄球菌（对青霉素类、头孢类、碳青霉烯类、和β-内酰胺酶抑制剂类均报告耐药）下肢静脉彩超：左下肢浅静脉曲张下肢静脉造影：左下肢浅静脉曲张，深静脉通畅，交通支开放。
3. 临床诊断：下肢静脉曲张伴溃疡4. 治疗过程：基础治疗：抗感染、改善循环、中医综合治疗：清热利湿、活血化瘀治疗、中药外用换药治疗手术治疗行下肢静脉剥脱术，分段剥脱，创面扩大清创，周围缝扎交通支血管，伤口行VSD负压引流，3-5天后拆除VSD，使用中药生肌象皮膏配合银离子纱布换药，3周后伤口愈合。
5.治疗前后创面情况：图1-1治疗前创面图1-2治疗后创面（二）案例二1. 患者基本资料：患者白XX,男性，68岁，主因“右下肢浅静脉曲张，右小腿溃疡反复不愈3年余”来我院就诊。
入院后积极完善相关检查，行双下肢静脉造影明确下肢静脉情况。
2. 化验检查结果:WBC：5.93×10^9/L；HGB：118g/L；Fbg：3.53g/L；D-Dimer：0.53mg/L下肢静脉造影：右下肢浅静脉曲张，深静脉通畅，可见深浅静脉交通支开放。
3. 临床诊断：下肢静脉曲张伴溃疡4. 治疗过程：基础治疗：抗感染、改善循环、中医综合治疗：清热利湿、活血化瘀治疗、中药外用换药治疗手术治疗：行大隐静脉高位结扎剥脱术+Trivex旋切术，清创，伤口中药换药，弹力绷带加压包扎，2周后伤口愈合。
该方法创伤小，疤痕小，双侧可同时进行，恢复时间快，术后转天下地活动，一般术后1周可出院，伤口2-3周后愈合良好。
5.治疗前后创面情况：图2-1治疗前创面图2-2治疗后创面四、调摄护理下肢慢性溃疡的发病、复发、加重与众多因素有关，调护也应该从情志、饮食、起居、患肢康复、创面护理等方面入手，可以尽早消除下肢慢性溃疡的危险因素。
病人饮食宜清淡，忌烟酒、辛辣及肥甘厚腻之品，对于患肢的护理，应当抬高患肢，减少走动，病情严重期应绝对卧床休息，抬高患肢20cm～30cm，以稍高于心脏为度，从而减轻水肿，减少渗出，这是创面愈合的前提条件和必要措施。
疮口愈合后，宜常用绷带缠缚保护，以避免外来损伤，引起复发。
1、伤口及危险因素评估伤口评估包括溃疡的部位、数目、持续时间。
前一次发作的严重程度、持续时间、愈合时间；以前接受过的手术、弹性袜的使用过程及时间等。
病人潜在疾病史及相关高危因素评估包括深静脉血栓发生，如腿部骨折或创伤;是否刚进行手术或生产后不久;是否有血栓性静脉炎、心血管及风湿性疾病;还要注意病人的营养、活动情况、睡眠、吸烟、贫血、糖尿病、疼痛、心理因素、对疼痛的认识等。
2、饮食指导根据病人营养评估，指导病人合理健康饮食，高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食。
多食新鲜的蔬菜水果和富含粗纤维的食物，少食油炸的食物、少食虾、蟹等海鲜食品。
避免食生冷有刺激性食物，忌烟、酒。
可多食用一些清热利湿的食物，如绿豆、薏米以及补气补血，濡养四肢的食物，如山药、红枣、花粉等。
3、伤口护理伤口清创是促进伤口愈合的重要手段之一，其目的是清理创面，去除一些影响伤口愈合的因素，如坏死组织、异物等。
目前的清创方式主要包括：手术清创、酶清创、自溶性清创、生物清创、机械性清创等。
针对不同的伤口情况及伤口周围组织的情况，可采取不同的清创方法。
在清创的时候注意清创时间不要过长，不然易引起病人疼痛并且造成伤口周围皮肤浸渍，甚至会发生感染。
清创是如出现明显出血，穿透筋膜，暴露骨、神经等重要解剖结构，疼痛明显时，应及时停止清创。
此外，外用敷料的选择也是促进创面愈合的重要因素，临床多采用湿性愈合的方法，湿性环境可有效促进细胞的转移、增殖、分化，缩短伤口愈合的时间，能够提高病人的生活质量，并减轻他们的心理负担，常用敷料有水凝胶敷料、藻酸盐敷料、泡沫敷料、银离子敷料、交互式敷料等。
4、手术护理①术前护理心理护理：因溃疡迁延不愈使病人对治疗失去信心，所以应充分评估病人心理状态，了解病人真正心理需求，给予针对性的心理护理及支持，关心并安慰病人，鼓励树立战胜疾病的信心；创面感染的预防及处理: 对于存在溃疡、湿疹的患者，根据医嘱进行创面护理，保障创面清洁、避免感染。
对于皮肤脱屑患者，术前应清洁皮肤，避免使用碱性刺激性物品，定期剪指甲；饮食护理: 护理人员应告知患者应注意饮食清淡，多食用组纤维食物，保障大便通畅。
②术中护理护理人员应陪患者进入手术室，在麻醉前，应轻松愉悦的与患者交流，缓解患者紧张、恐惧心情。
术中可通过眼神、抚摸、轻拍等方式，让患者体会到关怀，使患者积极主动配合手术。
护理人员应遵医嘱，配合手术医师，保障手术顺利进行。
严格无菌操作，协助患者保持舒适体位，避免发生坠床；护理人员应严密监测患者各项生理指标变化，若出现异常应及时报告给医生。
患者清醒稳定后，穿戴整齐送入病房。
③术后护理护理人员需严格遵医嘱用药的，病情严重患者，需根据医嘱给予常规性抗凝药物。
用药期间，应增加巡房次数，以及时发现患者不良反应。
腰麻患者应在术后6 h后给予流质饮食，保障每日营养，注重清淡，逐渐过渡到普食。
注重对维生素、微量元素的摄取，加快伤口愈合，保障摄入充足水分；严密观察切口是否出现渗液渗血现象，渗血严重患者需加盖敷料，进行局部加压包扎；术后1d后可协助患者适度下床活动，一般需要弹力绷带加压包扎或穿医用弹力袜，避免久站及劳累，活动量逐渐增加，以感舒适为宜；同时指导患者进行踝关节背伸、跖屈及伸屈足趾，2次／d，5～10 min／次。
特别是直腿抬高动作，要求患者平卧或坐位，膝关节完全伸直，使患肢徐徐抬起至30。
左右稍停片刻，再徐徐放下，反复练习5～10次，以锻炼股四头肌、腓肠肌功能。
5、预防知识避免长时间站、坐或蹲位，应经常让腿做抬高、放下的运动；若病情允许，最好能小步行走；经常抬高双腿，高于心脏水平，并维持膝盖弯曲，以促进腿部血液循环；每晚检查小腿是否有肿胀情况；戒烟；保持足及腿部清洁；避免受伤；妇女经期、孕期等特殊时期多休息，按摩腿部足浴和足及腿部的按摩；轻度静脉曲张、临床症状不明显的病人，可以长期应用弹性绷带或穿弹力袜；预防或治疗便秘及肥胖。
总之，病人如有下肢静脉血栓或下肢静脉曲张病变，积极治疗，尽早手术。
已发生溃疡经治疗愈合者，早期预防，定时复诊，防止复发。