冻结步态分析ppt课件
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• 正常颅压脑积水:患者有步态障碍,可伴 智能障碍和小便失禁,头颅CT见脑积水。 • 起病缓慢,常继发于SAH、颅内感染、 脑部手术等,是脑脊液吸收障碍所致。 • ★路易体痴呆:患者可有智能障碍、视空 间障碍,(发作性觉醒程度下降),语言 减少,伴生动形象的视幻觉(场景和情节) ,PDS运动特征,神经安定剂极度敏感可 诱发病症,症状波动,可有明显顶枕叶萎 缩。短时间内左旋多巴反应良好,但可诱 发幻觉与谵妄。
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• 纯运动不能诊断参考标准:以步态或言语 冻结起病,且进行性发展;无肢体强直与 震颤;对左旋多巴无持续治疗反应;5年内 无痴呆和眼外肌麻痹。如果随访出现强直、 少动、垂直型眼球运动障碍、锥体束征、 重复语言和痴呆等,即符合进行性核上性 麻痹的诊断。
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病案分析
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患者男性,61岁,因“起步困难4年, 加重伴声音低沉、睁眼困难1月”收入院。患 者于4年前打羽毛球时发现运动稍慢,跟不 上节奏。数月后逐渐出现行走时起步和转 身困难,开步时如磁铁样粘在地上,于原 地踏步或跺脚,需要10余秒方可迈步,但 一旦起步行走正常,无肢体震颤,无大小 便障碍。
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遂到多家省市级医院就诊,行头颅MRI未见 异常,考虑帕金森病,给予美多巴0.125g tid 治 疗,但无明显疗效。1年余前因跌倒致左足骨折。 1年前在山东某医院考虑晚期帕金森病,并行脑深 部电刺激手术(DBS),术后患者起步困难无明 显改善,此后一直服用美多巴0.25g tid治疗。 • 近1月来因起床时双上睑下垂,或闭眼后不能 自行睁眼,需要用手拨开眼睑,拨开眼睑后睁眼 正常,无晨轻暮重现象;起步和转身较前更困难 ,起步受阻在1分钟以上;伴书写困难,字越写越 小,写出的字难以辨认;说话声音低沉,语速变 慢;双上肢活动正常,无视物成双,无智能下降 ,无幻觉等。
在冻结步态的疾病谱中,纯运动不能 pure akinesia与原发性进行性冻结步态的临 床表现非常相似,有时难以鉴别。原发性 进行性冻结步态患者,突出症状为缓慢进 展的冻结步态,在冻结步态解除后步态恢 复正常。冻结步态在极早期出现,在数年 内是始终突出的甚至唯一的症状,则支持 原发性进行性冻结步的诊断,也是和纯运 动不能的鉴别要点之一。
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• 原发性进行性冻结步态:患者以冻结步态 为主要表现,可能有智能和语言障碍,但 不突出。 • 早期冻结步态,逐步进展,可有肢体联 动活动减少,姿势弯曲,无姿势不稳和跌 倒,无运动迟缓和上视麻痹,最终无法独 立行走。头颅影像无明显异常。 • 多旋多巴无效,司来吉兰、雷沙吉兰有 较好疗效。利他林、多奈哌齐可能有效。
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帕金森病
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冻结步态是晚期帕金森病的第五个核 心症状,冻结步态多出现在疾病的晚期, 伴慌张或前冲步态,以及长时间使用左旋 多巴或多巴胺受体激动剂后,一定伴有震 颤或肌强直,对左旋多巴和脑起搏器治疗 无反应。 • 需要鉴别帕金森病的少动,少动对左旋 多巴反应良好,而冻结步态对左旋多巴无 反应。如冻结步态出现在疾病的早期,且 为主要症状,需慎重考虑帕金森病的诊断 是否正确。
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• 原发性进行性冻结步态: 部分可伴姿位性震颤、 运动迟缓、痴呆等,偶可伴轻度书写和言语异常 ;3年左右可出现姿势不稳、跌倒,最终发展到轮 椅状态;无锥体系、脑干、小脑、自主神经的症 状和体征。美多巴治疗无效,司来吉兰治疗有效 ,疗效呈剂量相关性。而纯运动不能以显著的步 态、书写和言语冻结现象为主要表现,大多数患 者有眼睑异常,多数最终会出现眼外肌运动异常 。纯运动不能无震颤、强直和痴呆,对左旋多巴 无反应。 • 司来吉兰是和种MAO-B,抑制脑内脑内 MAO-B和DA的重摄取,增加内源性的DA浓度。
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• Binswanger病:记忆下降,情感障碍,尿 失禁,步态障碍,MRI示大脑大片中重度脱 髓鞘改变,大脑皮质相对完好。 • 进行性核上性麻痹:中老年,运动迟缓, 核上性眼有麻痹,四肢张力高,进行性发 展。发作性向后跌倒,可伴言语(重复刻 板)和认知功能障碍,多巴胺反应差。与 皮质基底节变性比,对称性,头颈后仰, 向后跌倒多。
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辅助检查
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心理测试:无焦虑、无抑郁状态。头颅 CT示1-7层未见异常,其余层面因金属干扰 显示不清。简易智能量表测试27分。肌注 新斯的明1mg半小时后,患者睑裂大小和说 话音量无明显变化,而转身、起步有明显 好转,起步受阻时间10余秒。而改用溴吡 斯的明60mg tid,行走起步、转身仍困难 ,但自觉起步时稍感轻松。
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血管性帕金森综合征(VP):患者脑梗塞 病史;脑卒中的高危因素;头颅影像检查 未见梗塞灶。如腔隙性脑梗塞、 Binswanger病等。 • VP患者年龄较PD大,有TIA或脑梗死 病史;CVD高危因素;症状多不对称,步 态障碍突出,即凝滞步态;可伴有肌强直、 运动减少、姿势反射异常,震颤少见,有 者更接近老年性震颤。PD 2/4主症,左旋 多巴无效,或疗效差、持续时间短;MRI示 2处以上梗死灶。 •
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• 查体:面部表情缺乏,声音低微,起步和转身困 难(起步受阻时间60秒以上),但起步后行走基 本正常。计算力、记忆力和定向力正常。双瞳等 大等圆约3mm,对光反射灵敏,眼球运动正常, 伸舌居中,咽反射存在,四肢肌力5级,双上肢肌 张力和腱反射正常,双下肢肌张力正常、膝反射 (+++),未见肢体震颤,共济运动正常,双侧 病理征阴性,脑膜刺激征阴性。
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• 皮质基底节变性:患者可有失用(异已手) 、失认,失语,伴皮质型感觉障碍,不对 称性皮质萎缩。可有垂直性注视麻痹。 PDS表现,多单侧起病,缓慢进展;40% 锥体束损害,60%构音障碍。左旋多巴无 效。 • 异已手征:右利手患者,突然忽视无 瘫痪的左手,可无意识的使用左手,但有 意识的双手配合时,拒绝使用或讨厌左手, 认为不是自己的手,可将手藏在背后或抓 在右手中。
冻结步态分析
概述
• 冻结步态是一种少见的步态障碍,患者在 起步、转身或通过狭窄通道时步态明显受 阻,双脚像被粘在地上,原地小碎步踏步 、起步犹豫,但一旦冻结消除,行走如正 常人。 • 可见于帕金森病晚期、血管性帕金森综合 征、正常颅压脑积水、进行性核上性麻痹 、多系统萎缩、路易体痴呆、皮质基底节 变性、原发性进行性冻结步态、纯运动不 能等疾病。