海口市妇幼保健院
2018 年度医疗质量管理PDCA 项目实施方
案
医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、
管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。

一切工作都必须
从提高医疗质量和服务质量出发，故建立完善、协调的质量
管理体系，并确保其有效运行。

而质量管理体系有效运行的
关键在于对质量管理体系的有效控制、维护和持续改进。

但
一直以来我院医疗质量管理在持续改进上存在严重不足，无
法用科学的方法证明持续改进的效果，更无法对持续改进效
果进行追踪及管理。

为切实加强我院内涵建设，提高医院法
制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医
疗安全，故医院决定在全院范围内开展 PDCA项目活动。

特制定本方案。

一、 PDCA项目开展的目的和意义
1、为充分发挥医院各级人员的潜能和智慧、充分调动各级人员的工作积极性、积极参于医院质量管理工作、为医
疗质量的持续改进献谋献策，提高员工的质量意识，使医院
质量文化的核心价值得到有效传递，从而提高我院医疗质量
水平及全员质量意识，进一步推进我院创“三甲”工作稳步
进行。

2、应用 PDCA循环方法进行医疗质量管理是《三级妇幼
保健院评审标准细则》中明确要求的。

其是对存在问题进行
整改、追踪及持续改进的有效评估方法。

细则中明确要求各
科要提供具体案例。

因此，开展PDCA项目已刻不容缓。

3 、各参加科室均应成立 PDCA质控小组，小组成员负责协
助科主任开展科内医疗质量管理工作，质量管理是小组成员学
习和实现自身价值的重要途径 , 也是实现人人参与质量管理，
提高医院竞争力的一个有效途径，其最终目的是使医
院上下管理融为一体、质管和谐，使质量管理活动由点到面，提升全体员工解决问题的能力。

二、 PDCA项目参加科室
各临床科室、儿保、妇保及医技科室（以下简称各科室）
三、 PDCA小组架构和工作职能
为使各科室 PDCA项目持续有效的开展下去，让质量改进成
为医院各级人员日常工作的常态，各科室均应针对自身存在
问题及本科医疗实际提出相应项目，并修订科内PDCA小组的管理架构，并规定其工作职能、制定管理办法，使PDCA 小组日常开展活动有专门的制度保障和激励保障。

四、活动时间及步骤
2017年 10月 10日至 2018年 5月 31日
（一）动员部署阶段（2017年 10月— 2017年 12月）制定活动方案，印发相关文件，定时召开工作部署会议
对工作内容进行部署。

各职能部门及各科室要各负其责，层
层开展、层层部署、层层落实，制定各自 PDCA课题，并提交医务科备案。

（二）活动实施阶段（ 2018年 1月— 2018年5月）
严格按照各自的项目内容调查摸底，广泛征求意见，结
合实际制定活动实施细则，保证活动有序开展。

（三）总结、评估阶段（ 2018年5月— 2018年 6月）
按照活动要求，认真查找项目实施中存在的问题和不足，
通过召开座谈会等方式，畅通渠道，切实解决突出问题。

医
务科将对项目实施成果进行评价和验收，对于活动中发现的
问题，要逐项进行重点整改，制订切实可行的措施。

年终对
各科项目组织比赛及对优秀项目进行奖励。

五、项目实施流程
1、各科选定将实施的PDCA课题题目并于2017 年 12 月15 日前提交医务科备案；
2、医务科于2017 年 12 月 30 日前组织领导小组对各科
项目可行性进行审批，并提出修改建议；
3、各科成立各自的项目小组；
4、通过审批的项目应按时进入实施；
5、医务科对项目进行跟踪、指导；
6、各科 PDCA小组向院领导反馈意见；
7、各科于2018 年 5 月 31 日前将已结题的课题资料提
交医务科备审；
8、医务科组织专家小组对项目实施成果进行评价和验
收；
9、对各科项目组织比赛及对优秀项目进行奖励。

六、活动要求
( 一 ) 、提高思想认识，加强组织领导
各科室要高度重视、统一思想，切实加强对活动的组织领导，
健全领导责任制，要广泛动员，积极参与，形成合力。

各科
室PDCA小组成员要紧密联系，密切配合，进一步明确责任，细化分工，狠抓落实。

共同将课题保质、保量地完成好，真
正将PDCA活动融入到科室医疗质控之中。

（二）、完善机制，强化考核
PDCA项目是一个涉及面很广的系统工程，各科室要按照医院方案的总体要求和统一部署，迅速组织力量，结合实际，认真制定具体实施方案，做到目标明确，措施有力，操作性
强。

各责任科室要组建一把手负总责的责任制，做好任务细
化分解工作。

成立督查小组，加强对工作的督促检查，定期
通报实事检查进展情况，确保计划顺利实施。

（三）、广泛发动，营造氛围
要把鼓励大家参与作为进一步加强PDCA项目落实的重要手段，积极采取多种宣传举措，努力营造良好的实施氛围。

及时总结先进经验，报道先进典型，广泛动员全院各方面的
力量参与监督的良好氛围。

七、罚则
根据奖罚条例（ 2013 修订版）第九条、三、对上级的指示、工作部署以及院党委、院班子联席会议形成的决定、意
见和安排，科主任执行不力或不执行者给予以下处罚：
（一）执行不力者：
1、由于执行不力导致不能按时按量完成任务者，给予
警告；
2 、经警告仍未按时整改者，给予300 元罚款；
3、如再不按时整改或执行者，则按不执行者条例处理。

（二）拒不执行者：
1、对工作造成影响或不良后果着，给予严重警告并处
罚1000 元；
2、经处罚仍不按要求整改或执行者，免去其科室主任
的职务。

八、附则
1、本方案由医务科负责解释。

2、本预案自公布之日起施行。

2017年 10月 10日。