阿司匹林325 mg 病人
病人抱怨有出血
阿司匹林85 mg
AA
ADP
抗血小板药物
血小板活化抑制剂
如潘生丁 • MOA –提高cAMP水平 抑制血小板 聚集 • 监测 –TEG 血小板图 (ADP) • 副作用 – 出血
病人潘生丁治疗
ADP
血小板聚集
GPIb
Platelet
Expression
R 值 KH < K 提示有肝素存在
普通肝素
其他监测
血小板计数 血红蛋白浓度和红细胞压积 凝血酶时间(TT ) 抗凝血酶活性(AT:A)测定 目的：避免出血
普通肝素对抗:
鱼精蛋白
• MOA:与肝素形成离子键，从而中和肝素 与ATIII粘附的能力 • 监测 ACT TEG – 如果肝素存在 ↓ R
TXA2
COX-1
R
R Second Messenger Pathways: cAMP PIP2
Thrombin
PAF
TXA2
Collagen R
R R
Arachadonic acid
TXA2
Ca2+ Ca2+
Phospholipid
Membrane Procoagulant activity
- 90(+) 有拮抗剂 - Thrombin 凝血酶是最有 效的全激活剂
• MOA:类似FVII促使凝血 • 主要用于血友病，外科止血 • 监测:TEG
血小板粘附
血小板粘附剂 -去氨加压素DDAVP (Desmopressin)
常规抗血小板治疗的监测
• 血小板聚集试验(platelet aggregation test,PAgT), • 出血时间(bleeding time,BT) • 血小板计数 • 缺点： 1.手工聚集试验和BT测定很难作到统一标准化 2.时间长 3.临床相关性差
抗血小板药物
ADP和TAX2受体抑制药
作用机理: • 通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，抑制 凝血酶原激酶的形成 • 能对抗已形成的的凝血酶原激酶的作用 • 能阻抑血小板的粘附和聚集，阻止血小板 崩解而释放血小板第3因子及5-羟色胺。
普通肝素 作用机理: ATIII
• 肝素本身无抗凝活性!
肝素抵抗
• 抑制因子IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa, XIIIa
– 对于高肝素水平的监测不够准确（测定值过高 ）
普通肝素
监测二
ACT (激活凝血时间)内源性凝血系统 参考值60-120秒。 特点： – 使用全血，方法比APTT简化 – 有床旁仪器，方便、快速 缺点： – 在1-5U/ml范围内与肝素浓度有较好的相关性 – ACT在低抗凝水平与APTT或肝素浓度相关性 较差
• 口服直接凝血酶抑制剂 可能替代 华法林 • 产生可预测的抗凝反应 • 目前处于第三阶段临床试验 SPORTIFF 试验 III, V (卒中预防) 预防手术后血栓栓塞 • 副作用: 肝脏毒性
• 因子Xa直接凝血酶抑制剂
常规直接凝血酶抑制剂 --监测
APTT 延长至正常对照的1.5~2.5为佳 缺点:高浓度效果差
Net G = 9.6
有无出血风险? 有无血栓风险?
病人支架后
抗血小板药物
TAX2受体抑制药
• MOA –COX-1 受体抑制剂 • 不可逆地抑制 TXA2受体分泌（通过 AA途径） • 药物抵抗发生率0.4 – 30% • 抵抗剂: 输血小板？ • 监测 –TEG 血小板图 (AA) • 副作用 – 出血
其他方法: 蛇静脉酶凝结时间法（ECT) 凝血酶原诱导的凝结时间法( PiCT)---还可 监测肝素.
TEG 监测比伐卢定
抑制凝血酶生成
--维生素K拮抗剂
• 香豆素 • 华法林
双香豆素维持4～7天，华法林维持 2～5天
维生素K拮抗剂
Coumadin (warfarin)
• 抑制与凝血因子有关的维生素Ｋ合成
间接凝血酶抑制剂 普通肝素 (UFH)
• 不同分子量肝素混合 包括不同分子链 (10-50 糖类), MW (分子量) 范围: 3 – 30 kd
分子链长度影响抗凝剂药效和吸收
• 辅助因子: 抗凝血酶 (AT 或 ATIII)
肝素增强抗凝血酶活性至少达1000倍
间接凝血酶抑制剂 普通肝素 (UFH)
低分子量肝素 (LMWH)
监测二
TEG-R参数
特点: • 与抗-Xa活性相关性好 • 对于低浓度(0.005-0.05 U/ml)的 UFH ,TEG肝素酶测试的敏感性比抗FXa 活性测试高 • 能在床边监测
用TEG®分析仪监测Xa
Klein SM et al. Anesth Analg. 2000; 91:1091.
抗血小板药物
• GPIIb/IIIa 抑制药：如ReoPro阿昔单抗,
Aggrastat替罗非班, Integrilin依非替巴)
• TAX2受体抑制药：如Aspirin阿斯匹林 • ADP受体抑制药：如Clopidogrel (Plavix)波
立维，Dipyridamol (Persantine)潘生丁
Hale Waihona Puke 普通肝素 缺点• • • • 抗凝血剂对病人的作用因人而异 不能抑制已粘附在血块上的凝血酶 不能有效抑制凝血酶生成 肝素导致血小板减少症 (HIT)／血栓症
间接凝血酶抑制剂
低分子量肝素 (LMWH)
• 结构: 较短分子链肝素的混合，分子量平均 4500d
• 代谢:肾
• MOA: 与 ATIII相互作用，与普通肝素相同
-
FXa 抑制 > FIIa 抑制
• 可逆的– 鱼精蛋白 • 监测– 要求临床检测 (抗-Xa活性) TEG
低分子量肝素 (LMWH)
特点
• 是UFH的酵解或降解产物,作用与UFH相 同 • 对血小板结合的X有抵制作用,抗栓作用明 显 • 分子量＞ 6000D能使APTT略延长,一般不 用监测 • 本品不作为溶栓药，但对溶栓药有间接协 同作用。 • 产生抗栓作用时，出血可能性小。
普通肝素 监测三
TEG –R参数 参考值：是原来R值的1-2倍 过量：R>20min 优点： – 是否有肝素抵抗 – 能全面了解是否有出血 – 有ＰＯＣＴ功能 – TEG肝素酶测试能检测出极低浓度(0.005 U/ml) 的UFH,LMWH,DPD
TEG检测肝素的存在
R 值 KH = K 提示没有肝素存在 绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K)
促凝血酶生成药物 重组FVIIa 诺其
• MOA:类似FVII促使凝血 • 主要用于血友病，外科止血 • 监测:TEG
基线
rFVIIa 治疗后
Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2002; 13:309
促凝血酶生成
凝血酶原复合物(PCC)
• 主要组成成分：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ
聚集
Arachadonic acid
TXA2
分泌 Ca2+
Phospholipid
活化
TXA2
Ca2+
Membrane Procoagulant activity
血栓
血小板激活
GPIb
Platelet
Expression
ADP
Epineprine
R Inhibits platelet function
ADP R Epineprine R
Inhibits platelet function
TXA2
COX-1
Thrombin
PAF TXA2
R
Collagen R
R R
Second Messenger Pathways: cAMP PIP2
TXA2
Arachadonic acid
Ca2+ Ca2+
Phospholipid
• 在频繁使用或长时间使用的情况下可能引 起DIC或血栓症
促凝血酶生成
血制品
• 新鲜冰冻血浆FFP 用于凝血因子缺乏的病人 • 冷沉淀 • 主要用于Ⅷ因子、纤维蛋白原缺乏的出血 病人
Anti-platelet agents:
“no effect” – need PlateletMapping
Pro-platelet agents: ↑ MA
抗血小板治疗
• 目的: 抑制血小板聚集 • 阻止血小板粘附、活化/分泌和聚集，防 止血栓形成
粘附
GPIb
Platelet
Expression
ADP Epineprine Thrombin Collagen
PAF
R
Inhibits platelet function
TXA2
COX-1
R
R R R R Second Messenger Pathways: cAMP PIP2
血制品 rFVIIa
• 监测
aPTT TEG
常规直接凝血酶抑制剂及 代谢途径
• 水蛭素 rHirudin: Lepirudin (Refludan) 肾 • 比伐卢定 Hirulog (Bivaluridin, Angiomax) 肝 • 阿加曲班 Argatroban 肝
直接凝血酶抑制剂– 口服 Ximelagatran希美加群
常用低分子量肝素
• 依诺肝素:可赛 • 达肝素钠:法安明 • 法拉西肝素:速避凝 • 戊糖 (FXa 抑制剂)
直接凝血酶抑制剂
• 作用机理
与凝血酶的活性部位及阴离子结合部位相互作 用... 无辅助因子 抑制游离的或已粘附在血块上的凝血酶
• 作用时间 – 短(30-60 分钟)