心理危机学生排查及干预反馈表
万丰小学心理咨询室制表
图3 不自杀契约书
姓名性别﹕? 男
年龄﹕
? 女
年级年班出生日期
住址：
电话住家:
手机:
不自杀契约书
我__________________________与心理/社工老师约定，自月日至月日期间，我在任何情况下都不做出伤害或危害自己生命的行为。

然而，如果我出现情绪低落，不断有自杀念头、有冲动或行为会伤害自己时，我会立即打电话给心理/社工老师、家人、朋友或师长寻求协助，让他们帮助我度过那困扰的时刻。

若联络不上其它人时，我也会打电话到________________ （求助热线）寻求协助。

我的支援网络
遇到紧急情况，可以帮助我的心理/社工老师、家人或师友的联络方法如下：
若我想自我伤害，我会联络
1. 关系电话 _________
2. 关系电话
3. 关系电话
必要时，我可以紧急联络心理/社工老师是：
1. 关系电话 _________
2. 关系电话
立约人： _____ ( ) 联络电话： _____
心理/社工老师： ( ) 联络电话：
立约时间：年月日时分。