活检手术常见的并发症及预防


皮肤切开缝合注意事项 切口不能过大。能获取足够的组织标本即可。 必须仔细关闭活检切口并注意预防皮肤坏死或溃疡。 尤其是皮肤因巨大肿瘤压迫或放疗而致营养受损时要 特别小心。 针距要小。减少切除活检切口的困难。
活检手术常见的并发症及预防

引流。 如果考虑为恶性肿瘤，应尽量避免使用引流装置。 如果必须安装引流装置，其通道应该邻近活检切口， 并与活检切口在同一直线上，以便将来与活检通道一 起切除。
活检入路


特殊要求：
肱骨近端的肿瘤，应经三角肌前1/3，而不能经三角肌 胸大肌间隙行穿刺或切开活检，从皮肤垂直进入三角 肌直达肱骨近端，不作皮瓣，不可进入肩关节或暴露 肱二头肌长头。 骨盆肿瘤最安全的活检部位就是直接在骼骨翼上方进 行。

活检入路


特殊要求：
股骨近端的肿瘤，不可采用内侧、后侧及前侧活检切 口，即使股骨近端外侧面没有肿瘤包块，也应在臀中 肌附着点远端和股外侧肌起点近端的大转子骨面开窗 活检。 肱骨干肿瘤活检切口最好在三角肌止点的正上方，在 切开活检时绝对不能暴露桡神经。 锁骨肿瘤应当沿平等于锁骨长轴的切口进行活检。
活检方法的选择


套针活检：应用套管针深入肿瘤内部取材，可得到直 径3~6mm的组织芯块，可作石蜡包埋或冰冻切片进行 组织学检查，以及细胞学检查和免疫组化等辅助检查。 该方法可重复操作，组织结构破坏小。获取标本量虽 较针吸活检大， 创伤也较针吸活检大，可能引起血肿而污染周围组织。 套针活检一般需要在影像学的精确定位下进行操作， 较适合于脊柱、骨盆等深部病损
初步诊断高度怀疑骨肿瘤，则应鉴别是良性肿瘤还是 恶性肿瘤，是原发性肿瘤还是转移性肿瘤。

活检前准备

并非所有骨肿瘤均需要进行活检。 对初步诊断较为确定或病损范围较小，或影像学上表 现为良性肿瘤者，均可一期切除肿瘤而不必进行活检 手术。
活检前准备


有些恶性肿瘤如骨转移癌、多发性骨髓瘤等，根据患 者病史及实验室检查即可初步确诊，可避免不必要的 活检手术 有的骨肿瘤，如软骨肉瘤等的影像学特征较典型，一 期广泛切除即可达到治疗目的，活检手术反而会增加 肿瘤扩散和污染的可能。
活检方法的选择



闭合活检对骨肿瘤的诊断较软组织肿瘤的诊断准确。 对血液系统恶性肿瘤引起的骨病损的诊断率最低。 对骨肿瘤溶骨性病损的诊断准确率高于硬化性或混合 性病损。 对四肢病损的诊断准确率高于脊柱和骨盆病损。 对骨转移病损的诊断准确率高于原发性病损。 对恶性肿瘤的诊断准确率高于良性肿瘤。


骨肿瘤有其独特的生物学特征 正确的诊断必须依靠临床、影像学和病理三结合的原 则，而相对侧重于病理。 因此，活检术非常重要！
活检前准备

活检手术不只是以获取诊断为目的的简单手术，而是 骨肿瘤整个诊疗计划的重要部分之一。
活检前准备

大多数骨病损可通过影像学检查及相关实验室检查会 有初步判断。


活检手术是骨肿瘤治疗过程中的明确诊 断的一个环节。 骨肿瘤的活检手术在操作上较为简单。 常被临床医师视为“小手术” 。

这真的是一个“小手术”吗？

事实上，在我们所诊治的的骨肿瘤患者中，不恰当的 骨肿瘤活检手术不仅多见，而且给患者带来的危害往 往难以补救，有的影响保肢手术的实施，有的甚至会 影响到患者的生命。
小结

活检手术虽小，但并不简单。 要杜绝没有诊疗计划的活检手术。 要确保首次活检手术对往后的诊断及治 疗不造成危害。

谢谢！
活检前准备



对初步诊断存有疑问并影响进一步诊断和治疗，应考 虑进行活检手术。 根据患者具体情况，活检手术可在最终手术前单独进 行 也可在最终手术中作冰冻切片活检。
活检前准备


活检时所有操作经过的组织都有被肿瘤细胞污染的可 能 因此，活检的切口和针道应在最终手术时予以完整切 除。
活检前准备
活检入路



所有活检手术都不可避免地造成程度不同的肿瘤扩散。 肿瘤细胞可通过被切开的肿瘤包膜或间室屏障如骨皮 质、关节囊、筋膜和筋膜间隔等扩散，或通过手术产 生的血肿，沿着间隙组织、脂肪和肌肉在离活检位置 相当远的地方扩散。 这些可能受肿瘤污染的组织及活检通路都需要在最终 手术时予以完整切除。 如果手术医师只关心获得组织的诊断而不考虑最终手 术计划，在活检手术时打开了间室间隙和血管神经束 周围的组织间隙，关节间隙或硬膜外隙，将可能导致 最终的完整切除手术难以实现。


1996年Mankin等又随机收集了21个会员中心1990年1 月以后实施活检的597例病例。 以同样方法评价活检情况,发现其风险不但没有下降,反 而略有提高。
Mankin HJ,Mankin CJ,Simon MA.The hazards of the biopsy,Revisited.J Bone Joint Surg(Am),1996,78:656~663.
Mankin HJ,Lange TA,Spanier SS.The hazards of biopsy in patients withmalignant primary bone and soft-tissue tumors.J Bone Joint Surg(Am),1982,64:1 121~1 127.
活检手术常见的并发症及预防

病理性骨折 如果必须经过皮质骨开窗才能取得肿瘤标本，应避免 矩形开窗，尽可能行小而圆的开窗或沿骨干长轴作椭 圆形开窗。以减少应力。
活检手术常见的并发症及预防

出血。 活检手术上止血带不能驱血。 取好标本后要严密止血，有骨空腔应用骨水泥填塞。 骨水泥不能过多，太多可能会把肿瘤组织推到髓腔其 他部位，增加血源转移的危险。
活检入路


骨肿瘤活检手术中最容易犯的错误： 在手术中使用标准的骨科手术入路 跨肿块的横切口 到达肿瘤相关区的手术通道横过了正常的骨骼肌肉区 或关节。 主要的血管神经束在活检中受到污染。
活检入路

若最终手术时未切除活检通道，肿瘤局 部复发率高达38%。
MitsuyoshiG,NaitoN,KawaiA, eta.l Accurate diagnosis of musculoskeletal lesions by core needle biopsy[ J]. J Surg Onco,l 2006, 94(1): 21-27.
活检方法的选择



单纯切开活检应用最广泛，几乎是所有恶性肿瘤的常 规选择。 最大的优势是可以获得充分的组织以用于诊断，组织 学分级准确率最高; 缺点是易造成肿瘤局部或全身播散，组织污染可能大， 伤口愈合时间长，有时会影响治疗进程。
活检方法的选择

切开活检术前还应充分考虑如何减少活 检手术中的出血，避免病理性骨折
重视骨肿瘤的活检手术
朱烨ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
骨肿瘤
活检
良性骨肿瘤
恶性骨肿瘤
囊内手术或广泛切除
截肢
保肢整块切除 根治手术
Enneking分期

良性骨肿瘤
分期 分级 部位 转移 治疗要求 囊内手术 边缘或囊内手术+有效辅助治疗
1 2 3
G0 T0 M0 G0 T1 M0 G0 T2 M0
广泛或边缘手术+有效辅助治疗
Enneking分期


活检入路


特殊要求：
肩胛体的活检切口通常从肩峰的外侧浅表部到达肩胛 下角水平部远侧正中线，呈斜形走向。 胫骨前内侧面仅位于皮下，若有可能应当将活检切口 通过此径路，只要肿瘤侵及骨髓腔，即使是前内侧没 有软组织肿块也应当如此进行。 桡骨骨干肿瘤常需用掌侧切口来切除，在活检时要考 虑这一点。 中足及以远活检切口常取背侧纵向入路，后足活检入 路常通过外侧纵向入路。
分期 分级 部位 转移 治疗要求
广泛手术:广泛局部切除 广泛手术:截肢
ⅠA G1 T1 M0 ⅠB G1 T2 M0 ⅡA G2 T1 M0
疗
根治手术:整块切除+有效辅助治
根治手术:截肢+有效辅助治疗 肺转移切除:根治切除 肺转移切除
ⅡB G2 T2 M0 ⅢA G1-2 T1 M1 ⅢB G1-2 T2 M1

骨肿瘤活检手术最好由施行最终手术的骨肿瘤医师操 作或参与，以利于最终手术时完整切除活检手术通路。
活检方法选择
活检术
闭合活检
切开活检
针吸活检
套针活检
切取活检
切除活检
活检方法的选择


针吸活检是采用穿刺针抽吸取材，主要用于表浅易触 及肿块。所取标本主要用于细胞学分析。 优点：创伤小，操作简单，快速、可重复，对病变周 围组织污染小，并发症少; 缺点：不能获得充足的诊断材料，对病理医师的诊断 经验要求较高，有一定的假阴性率。



标本送检


活检手术前，应对即将获取的组织标本作好送检准备。 标本一般不少于3块，一块用于冰冻切片以明确肿瘤性 质，也可进行组织分级、免疫组化和分子生物学检查; 一块用于电镜分析; 一块作石蜡包埋切片的常规HE染色及免疫组化、流式 细胞仪检查。 各种检测方法对标本的要求不同，应对标本作好检测 前的预处理。
活检方法的选择



切除活检：可兼顾诊断和治疗。 适用范围： 骨肿瘤的初期或病损区较小 影像学诊断考虑为良性 需取较大组织块才能确诊的肿瘤(如骨样骨瘤须显示瘤 巢，骨软骨瘤需显示软骨帽等)。 对肿瘤发生于可牺牲的骨，如腓骨、肋骨或锁骨等， 特别是对活检前考虑为侵袭性良性肿瘤或低度恶性肿 瘤，应尽可能考虑一期广泛切除活检，而不必事先作 单独切开活检。