2016 年欧洲心血管疾病预防临床实践指南近期European Heart Journal 发布了第六版欧洲心血管疾病预防临床实践指南。

本指南可概括为「4W」（What、Who、How、Where），按序依次铺开。

希望本指南的编译能对医务人员的临床实践有所助益。

何为心血管疾病预防心血管疾病（Cardiovascular disease，CVD）预防定义为: 针对人群或个体水平，综合各项干预措施，旨在消除或减少心血管疾病及其相关的功能障碍产生的影响。

尽管疾病结局有所改善，但心血管疾病仍是人群患病和死亡的首要原因。

自上个世纪八十年代以来，校正年龄后的冠心病发病率开始下降，尤其是高收入地区。

在采取一系列包括吸烟控制条例在内的预防措施后，欧洲目前的心血管疾病的患病率不到80 年代的一半。

但与此同时，伴随着地域发展不均衡的持续存在以及肥胖、糖尿病等许多危险因素的攀升，依照指南要求合理预防，心血管疾病患病率是可以显著下降的。

既要控制普遍存在的危险因素，也要兼顾预防当中执行不力的行为。

整体人群水平的疾病预防应从促进健康的生活行为出发；个体水平（指那些有中到高危的风险罹患心血管疾病或者已有心血管疾病的人群）的疾病预防，可以通过控制不健康的生活方式（譬如不良饮食、运动不足、吸烟）以及改善危险因素来实现。

实践表明，控制危险因素可以减少80% 的心血管疾病以及40% 的癌症。

推荐针对人群的促进健康生活方式的措施干预（IIa/B）。

过去三十年，半数心血管疾病死亡率的减少可归因于群体胆固醇水平、血压和吸烟的降低。

这些部分抵偿了其他危险因素的增加，如肥胖和糖尿病。

人口老龄化同样增加心血管事件。

促进公众对心血管疾病预防的了解有利于减少人群吸烟和胆固醇水平。

生活方式干预应优先采取或者与药物干预同时进行。

通过法规减少盐和反式脂肪酸的摄入来预防心血管疾病具有成本效益。

何人可受益？何时评估？1. 评估总心血管风险基于动脉粥样硬化是危险因素的产物，所以目前通行的心血管疾病预防指南推荐评估整体心血管风险。

心血管疾病的预防有赖于其风险级别，级别越高，干预措施越强。

如表 1 可知，胆固醇水平为7 mmol/L 、不吸烟血压正常的女性，其心血管风险是胆固醇水平为 5 mmol/L 、吸烟且高血压男性的1/10。

一项最新的meta 分析指出，基线水平风险高的个体，其降压治疗带来的心血管绝对风险的降低更大。

其他同类研究进一步指出，高基线风险的个体降压治疗后仍有较大残余风险，推荐早期干预。

尽管临床医生经常会问何时何阈值开始干预，此时风险继续存在，然而并没有确切的点，例如生活方式有效干预不足时可自动开启药物治疗。

迅速准确的评估心血管风险应该是临床医生必备的。

早期我们采用先驱Anderson 的评分系统，但从第四版指南开始弃用，该版指南推荐SCORE 评分表。

2. 何时评估总心血管风险推荐系统评估个体心血管风险增加的因素：即伴有早发心血管疾病家族史，家族高胆固醇血症，主要心血管危险因素(如吸烟、高血压、糖尿病或血脂水平增高）以及增加心血管风险的合并症（I/C)。

推荐每 5 年重复评估一次，接近治疗阈值的个体可增加评估次数（I/C)。

推荐系统评估心血管风险，男性为40 岁；女性为50 岁，没有已知心血管危险因素的个体可于绝经后（IIb/C）。

没有已知心血管风险的小于40 岁的男性个体，小于50 岁的女性个体不推荐评估(III/C)。

疾病筛查可以识别无症状人群的心血管疾病未知风险。

包括机会性筛检和系统性筛检。

前者没有预定策略，可以在个体因为其他原因向全科医生咨询时进行。

系统筛查可作为一般人群体检中的一部分或针对亚人群进行，也就是那些有早发心血管疾病家族史或家族性高胆固醇血症的个体。

多数指南不推荐在低心血管风险人群中结合机会性和系统性筛检，因为其在减少心血管事件上并不是特别有效。

EPIC-Norfolk 研究结论指出，相比国家健康服务（NHS）的筛查所有40-74 岁的成年人的心血管风险，使用心血管评分量表囊括60% 的高危人群然后筛查在预防心血管疾病新发病例上具有同等效益，并且可能潜在地节约成本。

引起普遍关注的就是筛检的有害性。

假阳性结果造成不必要的关注和药物治疗，假阴性结果，造成不恰当的安慰以及缺乏生活方式干预。

但是文献指出参与心血管风险筛检的人群并未对其造成困扰。

如何更为准确地针对特定的亚组人群进行筛检，有待于更多研究。

3. 如何评估总心血管风险（1）在看似健康的人当中，心血管风险是由多危险因素相互交织而成的，这是总心血管风险预防的基石。

（2）推荐用SCORE 量表评估10 年心血管疾病致死风险，它可以帮助我们做合理的决策，避免不必要或过度的治疗。

验证的局部风险评估系统（validated local risk estimation system）是SCORE 量表的有效替代工具。

（3）很显然的高危或极高危个体不需要进行风险评分，应该立即重视危险因素（表2）。

（4）对于年轻个体，较低的绝对风险可以掩盖非常高的相对风险，使用相对风险量表或者计算「风险年龄（risk age）」可能有助于做是否强化预防的决策。

（5）尽管女性比男性有较低的心血管风险，但她们存在10 年后的延迟风险。

（6）灵活运用总风险评估，如果一个危险因素控制难以完美实现，努力尝试其他，依旧能降低风险。

推荐40 岁以上的成年人使用SCORE 风险评估系统进行总心血管风险评估，除非他们易于归类为高危或极高危的原因：如易诊断的心血管疾病，大于40 岁的糖尿病，肾脏病或者单一显著增加的危险因素（I/C）。

4. 十年心血管风险SCORE 系统评估十年首次致命的动脉粥样硬化事件的风险。

国际通行的疾病分类中可以被合理认定为动脉粥样硬化相关的疾病包括冠心病、脑卒中和腹主动脉瘤。

表 2 总结了该量表的优点与不足。

限于表格大小，考虑额外的影响因素如体重，家族史以及新发的风险标志物是非常困难的。

尽管如此，其他已确定的危险因素对于绝对心血管风险来说是温和的。

重新总结分类如下（表3）。

5. 心血管风险年龄多危险因素个体的风险年龄，是指与他同性别的拥有同级别的但是处于理想危险因素水平的年龄。

比如某具有高危险因素的40 岁个体，其风险年龄为60 岁（图3），因为等价于60 岁理想的危险因素水平（不吸烟，总胆固醇 4 mmol/L，血压120 mmHg）。

风险年龄是非常直观易懂的，如果绝对风险较低但相对心血管疾病风险较高的年轻个体如果不采取措施预防，势必使得预期寿命下降。

6. 终生VS10 年心血管风险传统的心血管预测系统评估10 年心血管事件风险，终生心血管预测模型同时评估个体短期和长期高风险。

该模型通过与其他疾病在个体残余预期寿命中的对比风险来解释预测风险值。

前者用来辨识谁最可能在短期内从药物治疗获益。

药物治疗起效迅速，所以通常用短期风险评估。

它问题在于主要受年龄支配，因此很少一部分年轻个体，尤其是女性，达到治疗阈值。

而终生风险评估有可能增加这一点。

终生风险评估在治疗当中扮演何种角色的证据时缺乏的；由于与非心血管病因进行了比较，一些拥有较高死亡风险的群体数据难以解读，故而不推荐基于它来做出治疗决策。

然而，在那些长期具有高风险而10 年风险较低的个体当中的风险评估是有用的，如某些年轻个体。

如果绝对风险低，而具有较高相对风险或风险年龄，该年龄段积极的生活方式建议和药物治疗是有必要的。

7. 低危、高危和极高危国家低危国家指45～74 岁年龄段，年龄校正后的心血管疾病死亡率＜225/10 万人（男）和＜175/10 万人（女）的国家，主要在欧美地区（WHO，2012），而极高危国家心血管疾病死亡率为低风险国家的两倍以上（450/10 万人男和350/10 万人女）。

高危和极高危国家主要集中于发展中国家。

8. 如何使用评估量表SCORE 量表（图1、图2）用于近似健康人群，不用于已诊断心血管疾病或存在极高危或高危的原因（如糖尿病、慢性肾脏病）需要强化治疗的个体。

低风险量表适用于低危国家，如果使用高风险量表评估极高危国家，可能会出现低估。

首先找到对应性别、吸烟状态和最接近年龄段；然后找到最为相近的血压和胆固醇水平。

风险评估值需要向上调整，因为个体更接近下一个年龄段。

图 1 高心血管风险SCORE 量表。

SCORE 系统性冠脉风险评估图 2 低心血管风险SCORE 量表。

SCORE = 系统性冠脉风险评估图 3 如何从图中直观读出近似风险年龄具有高危因素的40 岁个体，其风险年龄为60 岁。

低到中危人群（SCORE 评分＜5%）：需要提供提供生活方式干预建议，维持低到中危状态。

高危人群（SCORE 评分5%—10%）：强化生活方式干预，可考虑药物治疗。

极高危人群（SCORE ≥ 10%）：常规药物治疗。

大于60 岁的老年个体，评估阈值应放宽，因为他们年龄相关的风险通常位于该水平，即使其他危险因素水平处于「正常」。

特别注意的是，不加批判地对所有评分10% 以上的老年个体用药是不鼓励的。

使用风险量表应具备以下几个方面知识储备：①量表辅助风险评估，但必需依照临床医生的知识和经验解释。

一些其他危险因素可能会修正计算风险（如表3）②年轻个体即使10 年绝对风险低，也可能相对风险高，因为事件通常在此后发生。

相对风险评估量表或风险年龄有助于该类人群评估。

③女性存在10 年的延迟风险，60 岁女性风险与50 岁的男性相当。

但最终，女性死于心血管疾病的人数多于男性。

④量表可用来提示减少危险因素带来的影响，考虑到风险降低存在时间延迟，通常随机临床试验更能有效评估干预的有效性。

停止吸烟可减半风险值。

高危人群可从预防当中更多获益，作为优先级别，细节内容见（表4）。

重要的危险因素靶标和水平见表5。

9. 其他危险标志物（1）家族（表观）遗传史1）家族直系亲属中男性＜55 岁和女性＜65 岁有早发心血管疾病史，增加心血管疾病风险。

2）虽然发现多个与心血管疾病相关的遗传标志物，但临床上并未做推荐：推荐评估家族早发性心血管疾病史（定义为家族直系亲属中男性＜55 岁和女性＜65 岁有致死或非致死的心血管疾病事件和已确诊的心血管疾病) 作为心血管风险评估的一部分（I /C）不推荐常规使用基于DNA 标志物检测的心血管风险评估方法(III/B)。

（2）社会心理危险因素1）社会经济地位低下、缺乏社会支持、家庭和工作压力、敌意情绪、抑郁、焦虑和其他精神障碍促进了心血管疾病的发展以及恶化心血管疾病的预后，这些症状消失后可以减缓心血管疾病发展以及取得更好预后。

2）社会心理危险因素是治疗依从性，改善生活方式以及促进患者和人群健康的一大障碍。

推荐高心血管疾病风险或已诊断心血管疾病的个体进行社会心理危险因素评估，可以使用临床晤谈或标准量表来识别生活方式或用药依从性的可能障碍（IIa/ B）。