鼻咽癌诊疗指南
一、诊断
1. 治疗前常规检查与处理：
（1） 鼻咽间接镜/内镜检查、头颈部检查, 鼻咽活检。
（2） 血常规，血型，出、凝血时间。
（3） 尿常规。
（4） 生化常规、肝炎十项、USR和HIV抗体。
（5） EB病毒血清学检查：VCA/IgA、EA/IgA、DNA酶抗体和EBV-DNA拷贝数检测等。
（6） 鼻咽+颈部MRI（平扫＋增强）扫描，特殊情况才选择CT扫描。
（7） B超检查：包括肝、脾、双肾、腹主动脉旁淋巴结检查。
（8） 胸正侧位片。
（9） 心电图。
（10）全身骨扫描。
（11）放疗前口腔处理。
（12）KPS评分。
2.选择性检查项目：
（1） 颈部淋巴结穿刺或切取（除）活检：适用于鼻咽多次活检未能获病理确诊者。
对多次未获得病理诊断而临床可疑鼻咽癌的病例，应组织有关专家会诊。
（2） 对有可疑远处转移的患者，建议行其它相关的影像学检查如PET-CT等。
（3） 大便常规。
（4） N3患者做纵隔CT扫描。
二、临床分期
所有在我院治疗的患者均需在门诊/住院病历的诊断中同时注明92’分期和UICC 分期。
鼻咽癌 ’92分期：
Ｔ
Ｔ1 肿瘤局限于鼻咽腔内。
Ｔ2 肿瘤侵犯鼻腔、口咽或侵犯咽旁间隙在SO线1以前。
Ｔ3 肿瘤侵犯咽旁间隙至SO线以后或侵犯颅底、翼腭窝或有单一前组或后组颅神经损害。
Ｔ4 前后组颅神经同时受损和（或）肿瘤累及副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝。
Ｎ
Ｎ0 未扪及肿大淋巴结
Ｎ1 上颈2 淋巴结直径<4CM
Ｎ2 下颈淋巴结或直径4－7CM
Ｎ3 锁骨上区淋巴结或直径 >7CM或固定
Ｍ
Ｍ0 无远处转移
Ｍ1 有远处转移
分期
ⅠＴ1Ｎ0Ｍ0
ⅡＴ2Ｎ0-1Ｍ0, Ｔ0-2Ｎ1Ｍ0
ⅢＴ3Ｎ0-2Ｍ0, Ｔ0-3Ｎ2Ｍ0
ⅣＴ4Ｎ0-3Ｍ0, Ｔ0-4Ｎ3Ｍ0
a
Ⅳ任何Ｔ、任何Ｎ、Ｍ1
b
1 SO线为茎突至枕骨大孔中线后缘的连线
2上下颈部的分界线为环状软骨下缘
附：国际抗癌联盟（UICC）推荐的临床分期（第6版，2002）
Ｔ1 肿瘤局限于鼻咽腔
Ｔ2 肿瘤侵犯软组织。
Ｔ2a 肿瘤仅侵及口腔和（或）鼻腔
Ｔ2b 有咽旁侵犯
Ｔ3 肿瘤累及骨质和（或）副鼻窦
Ｔ4 颅内受侵和（或）累及颅神经、颞下窝、下咽、眼眶或咀嚼肌间隙
ＮX 区域淋巴结无法评估
Ｎ0 无区域淋巴结转移
Ｎ1 单侧、锁骨上窝以上淋巴结最大径≤６CM
Ｎ2 双侧、锁骨上窝以上淋巴结最大径≤６CM
Ｎ3 (a) 淋巴结>６CM
(b) 锁骨上窝淋巴结
ＭX 远处转移无法评估
Ｍ0 无远处转移
Ｍ1 有远处转移
分期
ⅠＴ1Ｎ0Ｍ0
ⅡA Ｔ2aＮ0Ｍ0
ⅡB Ｔ1-2Ｎ1Ｍ0
Ｔ2bＮ0Ｍ0
ⅢＴ1-2Ｎ2Ｍ0
Ｔ3Ｎ0-2Ｍ0
ⅣA Ｔ4Ｎ0-2Ｍ0
ⅣB Ｔ1-4Ｎ3Ｍ0
ⅣC Ｍ1
三、病理分类
常规鼻咽活检组织送病理检查（必要时行免疫组化检测）。
WHO鼻咽癌组织学分类为：角化性鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma, or Keratinizing squamous cell carcinoma）和非角化性癌（Non-keratinizing carcinoma）两大类, 其中后者根据肿瘤细胞的分化程度又分为分化型非角化癌（Differentiated non-keratinizing carcinoma）和未分化型非角化癌，或鼻咽型未分化癌（Undifferentiated carcinoma, or undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type）。
四、治疗
1．无远处转移的初治患者：实施以放射治疗为主的分层综合治疗。
（1）放射治疗靶区：
靶区：包括原发灶区、亚临床病灶区和受累淋巴结区。
原发灶区：指影像学所见的鼻咽肿瘤及其侵犯的区域。
亚临床病灶区：指鼻咽癌可能扩展、侵犯的区域如颅底、鼻腔后1/3、后组筛窦、
蝶窦下部、咽旁间隙和阴性淋巴结引流区等；颈部照射范围应
超出淋巴结转移部位1～2个颈区。
受累淋巴结区：指临床和/或影像学观察到符合诊断标准的肿大淋巴结所在区域。
（2）综合治疗原则：（以我国92’分期为依据）
① T1-2N0-1M0：单纯外放射治疗或外照射加鼻咽腔内后装治疗。
单纯外照射治
疗：鼻咽总剂量66～70Gy/6.5～7周。
颈淋巴结阳性者根治量60～70Gy/6～7
周；颈淋巴结阴性者预防剂量50～56Gy/5～5.5周。
外照射+后装：外照射56～
60Gy后，再给予鼻咽腔内照射2～3次，每周三次，每次5Gy。
其中N1患者
可酌情考虑配合化疗。
② T1-2N2-3/T3-4N0-3M0：以外照射治疗为主，配合以同期放、化疗为主的综合
治疗。
化疗首选含顺铂或卡铂的方案。
2．远处转移患者
（1） 选用以化疗为主的多学科综合治疗。
（2） 骨转移局部病灶可行局部姑息放疗。
（3） 其他器官单个病灶可配合手术、介入、射频消融、X刀、外照射等治疗或其他姑息性治疗方法。
3．未控或复发患者
（1） 根治剂量放疗后的残留病灶，视残留病灶大小和部位选择常规缩野推量、后装、X刀、三维适形放疗、IMRT、手术切除或射频消融治疗。
并视病病情可
考虑配合化疗。
（2） 鼻咽局部复发者，可给予二程放疗。
根据病灶部位及大小选用不同照射技术和方法或手术治疗等。
肿瘤范围较大者可配合诱导化疗和/或同时期放化疗。
（3） 根治性放疗后颈部淋巴结残留, 观察3个月仍不消失者，建议手术治疗。
（4） 放疗后颈淋巴结复发者，首选手术治疗，然后视手术情况考虑是否需要术后放疗；不能手术者酌情放疗或化疗，视治疗效果选择进一步治疗方案。
4.治疗中复查项目：
（1）治疗中常规检查：
①鼻咽、头颈部检查。
②EBV-DNA拷贝数检测
③血常规。
④肝肾功能。
⑤胸正侧位片。
⑥B超检查：包括肝、脾、双肾、腹主动脉旁淋巴结检查
（2）治疗中选择性检查：鼻咽、颈或可疑部位影像学检查。
五、随访
1. 时间安排：
临床随访复查根据肿瘤消退情况，要求1～3个月复查一次；肿瘤全消的病例，每3个月复查一次，持续3年。
以后6个月复查一次。
2. 随访内容：
（1） 常规检查：常规鼻咽、头颈部检查；EBV-DNA拷贝数检测、B超、胸片3～6个月复查一次。
（2） 放疗结束后3个月必须复查MRI，以后每年复查一次MRI。
（3） 参考检查：鼻咽内镜检查、EB病毒血清学检测、CT、ECT、听力检查、垂体激素水平检测等。
（4） 随访记录：
①肿瘤消退情况：消退时间，如有残留，记录部位、有关检查结果、处理方法。
②复发情况：复发部位、时间、检查与处理手段、结果。
③远处转移情况：部位、时间、检查与处理手段、结果。
④并发症与后遗症：放射性脑脊髓病、放射性耳损伤、骨坏死、皮肤粘膜损伤、
张口困难、继发癌等。
⑤生存时间：每次随访时间，死亡时间，死因。
⑥其它重要的临床表现。