调解协议书范文

乙方：

甲、乙双方因履行200年月日签订的《合同》（或……协议书）而发生争议。现双方经过协商一致，同意将争议提交惠州商事调解中心按该中心现行有效的调解规则进行调解。

双方一致（可选择）：

1、选定先生/ 女士担任调解员。

2、委托调解中心代为指定调解员。

并同时确认如下事项（可选择）：

1、经调解达成和解协议后，双方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。

2、经调解未能达成和解协议的，双方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决，以及时有效地解决争议。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：

代表（签字）：代表（签字）：

二00 年月日

调解确认函（格式）

（适用于双方没有调解协议的情况）

惠州商事调解中心：

我方已收到贵中心送来的申请人就其因履行与我方于年月日签订的合同（或……协议书）而发生的争议向贵中心申请调解的材料。为此, 我方确认：

一、我方同意将争议提交贵中心调解解决。

二、我方不同意将争议提交贵中心调解解决。

现我方：

1、选定先生/ 女士担任调解员。

2、委托调解中心代为指定调解员。

并同时确认如下事项：（可选1 项，也可选择 2 项）：

1、经调解达成和解协议后，我方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。

2、经调解未能达成和解协议的，我方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决。

被申请人（盖章）：

法定代表人（签字）：

二OO年月曰

调解确认函（格式）

（适用于双方没有调解协议的情况）惠州商事调解中心：

我方已收到贵中心送来的被申请人同意就双方履行年月曰签订的合同（或……协议书）而发生起的争议提交贵中心调解的《调解确认函》。现我方：

1、选定先生/ 女士担任调解员

2、委托调解中心代为指定调解员。

并同时确认如下事项：（可选1项，也可选择 2 项）：

1、经调解达成和解协议后，我方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。

2、经调解未能达成和解协议的，我方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决。

申请人（盖章）：

法定代表人（签字）：

年月日

申请人:XXX，男，XXXX年X月X日出生，汉，现住XX 市XX区XX 镇XX村X组。职业：XX厂操作工。

被申请人：XXX，男，XXXX年X月X日出生，汉，现住XX市XX区XX镇XX村X组。职业：XX厂经营者。

纠纷简要情况：XXXX年XX月XX日晚7时左右，XXX在XX厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计X万余元。XXX拒绝为其支付医疗费用°XXX在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1）由XXX承担所有的医疗费用；

2）X XX—次性补偿XXX误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计X万X仟元；

3）XXX与XXX即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：1）本协议签定之时，由XXX一次性支付给申请人XXX现金X万X仟元。2）在XXXX年XX月XX日前，由XXX为XXX付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人（签

名或盖章）、

调解员（签名）

年月日（人民调解委员会印）

法定代表人：____________

当事人：__________ （乙方）

法定代表人：____________

调解人：__________ 律师事务所律师（甲方委托）

____________ 律师事务所律师（乙方委托）

甲方称：______________________________________________

乙方辩称：___________________________________________

甲乙双方律师对双方当事人的理由进行分析认为：

甲乙双方当事人，本着互谅互让的原则，经协商达成如下协议：

1. ___________________________________________________

2. ___________________________________________________

以上协议，双方均愿履行。履行日期为协议生效后 ____________ 个月内履行完毕。

本调解协议书自 _________ 年 _________ 月_________ 日起生效。