医疗机构医疗废物管理状况调查表Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】附件2医疗机构医疗废物管理状况调查表医院名称：（盖章）所在省（市）：省市医院地址：邮政编码：医院感染管理部门负责人签字:医院感染管理部门负责人联系电话:调查日期：年月日致参与调查医院的一封信感谢贵医院参加本次调查活动！为进一步了解医疗机构医疗废物管理现状，加强医疗机构医疗废物管理，推动卫生部、环保部与联合国工业发展组织合作开展的中国医疗废物可持续环境管理项目的子项目—医疗机构医疗废物管理项目工作，受卫生部医政司委托，我所承担该项目工作以及本次调查工作。
项目背景简介：2001年5月22日，在瑞典召开了世界各国政府参加的国际大会，会后签署了《关于持久性有机污染物的斯德哥尔摩公约》（以下简称公约）。
该公约核心内容之一是减少并最终消除首批12种有毒的持久性有机污染物（POPs）。
POPs是一类对环境和人类健康有着极大威胁的化学品。
医疗废物焚烧是POPs的重要排放源之一。
“中国医疗废物可持续环境管理项目”是我国第一个重点行业持久性有机污染物控制减排履约项目，目的是通过最佳可行技术、最佳环境实践，使医疗废物减量化、无害化、资源化，使我国医疗废物管理达到发达国家水平。
该项目的子项目—医疗机构医疗废物管理项目共有五项主要工作任务：修订《医疗废物分类目录》、医疗卫生机构最佳环境实践示范、医疗废物监管体系建设、医疗废物管理培训体系建设以及综合、协同和推广。
本次调查的目的是了解目前我国医疗机构在医疗废物分类、收集、包装、暂存等方面的状况，了解统计不同类别的医疗废物产生量，特别是高分子有机物类医疗废物产生量，以便从政策、管理和技术几个方面提出医院可采取的最佳减量、分类、收集、包装和暂存的对策与措施，减少持久性有机污染物和其他污染物对环境的影响，保障人民健康。
对于此次调查的内容我们会严格保密，只用于本项目的研究。
感谢贵医院的真诚配合！卫生部医院管理研究所二○○九年十月二十七日1. 医院基本情况.医院类型：⑴综合医院⑵专科医院：ⅰ口腔医院ⅱ妇幼保健院ⅲ其他________ . 医院级别：⑴三级甲等⑵三级乙等⑶二级甲等⑷二级乙等⑸其他医院有关情况医院相关物品使用情况2 医院医疗废物管理情况医院医疗废物管理责任制的负责人的职务：________________医院医疗废物管理部门的名称是：（请在相应选项上划勾，填□写，下同）⑴院感管理部门⑵总务⑶医务⑷护理部⑸其他：____________（如果院感管理部门隶属于某个部门，请注明）医院是否明确医疗废物处理的监控部门⑴是⑵否□如果是，请填写医院医疗废物监控部门的名称是：□(1)院感管理部门⑵总务⑶医务⑷护理部⑸其他：____________医院是否制定了医疗废物安全处置的规章制度⑴是⑵否□医院是否制定了医疗废物处理意外事故的应急方案⑴是⑵否□医院医疗废物管理工作人员人数人（指具体的负责此项工作的管理人员，包括主管领导、科室负责人等）负责医院医疗废物运送人数______人，暂存处人数______人其中，医院聘用从事医疗废物运送等工作的临时工作人员数为______人医院是否对相关医护人员进行医疗废物有关知识的培训⑴是□⑵否医院是否对保洁人员进行医疗废物有关知识的培训⑴是⑵□否医院是否对医疗废物运送、贮存地的工作人员进行培训⑴是□⑵否如是，医院对医疗废物运送、贮存地的工作人员的培训包括了以下哪些内容⑴相关法律法规⑵专业技术⑶安全防护⑷紧急处理⑸消毒⑹其它:____________医院为医疗废物运送、贮存地的工作人员配备了以下哪些防护用品⑴手套⑵隔离衣⑶防护眼镜⑷胶靴⑸口罩⑹帽子⑺其它（请注明）医院是否定期为医疗废物运送、贮存地的工作人员进行健康检查⑴是⑵否□如果是，健康检查间隔时间为：⑴一年⑵两年及以上□医疗废物与生活垃圾是否分类管理：⑴是⑵否□医院是按以下哪些进行分类收集：⑴感染性废物⑵病理性废物⑶损伤性废物⑷药物性废物⑸化学性废物⑹其它（请注明）医院医疗废物产生地点是否有医疗废物分类收集的示意图或文字说明⑴是⑵否□以下ABC类医疗废物是如何处理的（请在后面的□内填写标号）⑴压力蒸汽灭菌⑵消毒剂浸泡⑶按感染性废物收集处理A. 病原体的培养物和菌种B. 毒种保存液C. 病原学检验标本□□□化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置方式：□⑴交由有资格的专门机构处置，机构名称是；⑵直接倒入下水道；⑶其它：隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物包装方□式：⑴双层包装⑵单层包装对收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾如何处□置⑴按照医疗废物进行管理和处置⑵按生活垃圾处理.一次性输液瓶（袋）的处置方式：⑴按照普通废品自行售卖；⑵□按照生活垃圾处理；⑶未进行特殊分类，混入其他医疗废物中.运送人员是否每天按照规定的时间和路线将医疗废物运送至暂存□地点⑴是⑵否医院是否有以下医疗废物处理设施和设备⑴是⑵否□⑴包装袋⑵利器盒⑶周转箱⑷运送车⑸暂存站盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面是否有警示标识⑴是□⑵否盛装医疗废物的每个包装物、容器上是否有中文标签⑴是⑵□否医疗废物采用何种颜色的包装袋进行盛装□⑴黑色⑵黄色⑶白色⑷红色⑸其它（请注明）_________生活垃圾采用何种颜色的包装袋进行盛装□⑴黑色⑵黄色⑶白色⑷红色⑸其它（请注明）_________损伤性废物是否置于一次性利器盒中⑴是⑵否□医疗废物在运送过程中如有包装物或容器的破损造成医疗废物的□泄漏，是否有应急处置方式 .⑴是⑵否如果有，具体处置方式为：_________________________________________ 医疗废物是否有专用的运送工具⑴是⑵否□是否为封闭式⑴是⑵否□每天的医疗废物运送工作结束后，是否对运送工具进行清洁和消□毒处理⑴是⑵否暂时储存病理性废物的设施是否具备低温贮存或防腐条件⑴是□⑵否医院所在地区是否有医疗废物集中处理中心⑴是⑵否□（如果否，请直接跳至34题）医院将医疗废物交由医疗废物集中处置单位，是否填写和保存危□险废物转移联单。
⑴是⑵否医疗废物处置单位来医院回收医疗废物的时间为：□⑴1～2天⑵3～4天⑶5～7天⑷一周以上医疗废物登记包括以下哪些内容⑴来源⑵种类⑶重量或数量⑷交接时间⑸最终去向⑹经办人签名⑺其它（请注明）医疗废物的最终去向：□⑴医疗废物集中处置单位⑵医院内焚烧或填埋⑶混入生活垃圾或其他废物⑷其它（注明具体方式）人体组织器官等病理性废物的去向：□⑴交由殡仪馆处置⑵交给医疗废物处置单位处置⑶自行焚烧⑷其它（请注明）含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时汞的处置方式：□⑴交由有资格的专门机构处置，机构名称是；⑵医院自行处置，处置方式：；⑶混入其他医疗废物中；⑷其它：。
口腔科含汞类医疗废物的去向：⑴交给厂家；⑵混入其他医疗废□物中；⑶其它（请注明）：医院向集中处置单位交纳医疗废物处置费用的方式⑴按照重量: 元/公斤；⑵按照床位数: 元/床；⑶其它收费方式：医院处置医疗废物的费用开支是否向患者收费⑴是⑵否□如果是，收费标准为：____________2008年医院用于医疗废物处理的费用：总费用元其中：焚烧费用元人员费用元暂存站建设费用元（以实际投入时数据）补充周转箱费用元补充运输桶费用元包装袋费用元锐器盒费用元消毒费用元防护用品费用元其他费用（请注明）元医院用于医疗废物处理的费用情况（单位：元）3. 医疗废物监管情况根据你院的医疗废物监管内容，请按关注重要程度排序：；⑴分类收集⑵登记⑶包装物上的标签⑷暂存地的清洁和消毒⑸专用运送工具⑹运送时间线路⑺对相关工作人员的培训⑻其他（请填写）；根据你院的医疗废物监管的对象，请按关注重要程度排序：；⑴临床科室人员⑵管理人员⑶暂存地工作人员⑷保洁人员⑸医技科室人员⑹运送人员⑺其他（请填写）；根据你院对医疗废物被监管科室的关注重要程度排序：；⑴内外科⑵妇儿科⑶五官科⑷急诊科⑸医技科室⑹手术室⑺后勤部门⑻其它（请填写）；你院医疗废物监管次数：⑴一次/月⑵一次/季度⑶一次/半年⑷一次/年⑸不定期⑹其它（请填写）；到你院进行医疗废物管理检查、督察、监管的上级部门有⑴；⑵；⑶。
关于上级部门到你院检查、督察、监管的频率和内容：其中：上级⑴部门到你院检查、监管的次数：次/年; （或其它）检查内容为:上级⑵部门到你院检查、监管的次数：次/年; （或其它）检查内容为:上级⑶部门到你院检查、监管的次数：次/年; （或其它）检查内容为:4. 医院医疗废物分类及数量调查医院医疗废物总量（单位：千克）绿色部分为自己留用：（如医院只记录数量而未记录重量，可进行估算）医疗废物分类明细（08年）部分废物总量及明细5. 对于目前我国医疗废物的分类和管理有何意见和建议. 从预防感染和减少环境污染的角度来看，您认为目前的医疗废物分类是否合理如果不合理您认为怎样分类更合理您认为目前的医疗废物分类方法（五类）对于医院来说是否易于操作怎样分类更易于操作从医疗废物减量的角度看，您认为现有的医疗废物有哪些可以不作为医疗废物来处置从保障病人安全和保护环境两个角度考虑，您认为目前哪些一次性医疗物品可以重复使用。