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二、护理不良事件的分级
Ⅰ 级事件（警告事件）：非预期的死亡，或
是非疾病自然进展过程中造成永久性功
能丧失；
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过
程中是因诊疗活动而非疾病本身造成 的病人机体与功能损害；
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二、护理不良事件的分级
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了
错误事实，但未给病人机体与功能造成 任何损害，或有轻微后果而不需任何处 理即可完全康复；
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四、护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关：
1、评估不足
1
2、沟通不良
3、疾病因素 4、管理不当
5、违规操作
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四、护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关
6、培训不到位及个人能力欠缺
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7、个人自律性差
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8、医嘱错误
9、设备设施缺陷 10、其他原因
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2017年护理不良事件分析与对策
普外二科护理部
2018.01
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护理不良事件与护理安全相关 知识培训内容如下
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护理不良事件的定义及分类 护理不良事件的分级 护理不良事件的影响 护理不良事件发生的相关原因 护理不良事件发生的人员特点 护理不良事件报告制度及流程及意义 2017护理不良事件分析与对策
五、引发护理不良事件的相关因素
1、责任心不强，查对制度执 行不到位
4、护理安全意识缺乏
2、专业理论及技能 水平低下
主要是与护理人员 自身相关的因素
5、护理质量考核不严 格， 奖罚力度不够
3、工作经验不足 6、护理人力资源配置不足， 工作繁忙
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护理不良事件上报程序
1.一般不良事件（Ⅲ/Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24h内填报《护理 不良事件上报表》上报护理部。 2.严重不良事件（Ⅰ/Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总
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护理不良事件报告形式
1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长 、科主任、总值班人员、护理部口头报告事件情况。 2.书面报告：当事人书面填写《护理不良事件上报表》，护
士长签字后上报护理部。
3.网报：通过医院不良事件上报系统上报。
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不良事件上报的意义
1. 不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。 2. 有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防 止类似事件的再发生，能使别的护士从我们的经验中吸取教训，杜绝 再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举一反三 ，未雨绸缪，小心驶得万年船。 3. 有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施， 有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。 4. 有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统 ，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。 5. 有利于提供完整的资讯。 6. 有利于安全文化的营造。 7. 有利于护理质量和护理安全 的持续提高
值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织全院多科室
进行抢救、会诊。同时上报护理部、医务科、质量管理科等部门，重 大事件的报告时限不超过6h，当事人应在6h内填报《护理不良事件
上报表》。由3护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进
行调查、核实。 3.护理部收到《护理不良事件上报表》后，填写《医疗（安全）不良事 件报告表》报送医务科。
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奖励机制
一，鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻
或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。 二，对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 三，对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
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2017护理不良事件 分析与对策
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首先感谢上报不良事件的科室及个人，是 你们积极上报，让大家了解了发生在我们 身边的每一起不良事件，起到了信息共享 的作用。并使大家从这一起起事件中吸取 教训，及时发现潜在的问题及系统中存在 不安全因素，以免重蹈覆辙。有利于科室 护士共同学习“错误”，提高我们对“错 误”“免疫力” 与识别能力，有利于共同 探讨有针对性的、切实有效的整改措施。
20% 2.5～11.6％
非计划性拔管 1.胸腔引流管拔脱率 3.8% 2.气管插管拔脱率 3～22.5%
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全球关注病人安全
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件
每年几千万患者残疾甚至死亡
每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件 中30~50%可以通过系统的介入加以避免
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一、护理不良事件的定义及分类
不良事件定义：是指在护理过程中由于技术、服 务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中， 无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称 为护理差错或事故。分为可预防性与不可预防性 不良事件。
不良事件分类：包括患者在住院期间发生的用 药错误、跌倒坠床、压疮、误吸或窒息、、管路 滑脱、烫伤、患者自杀、走失 输液输血反应 争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、 仪器故障及其他与患者安全相关的、非正常的 护理意外事件。
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但
未形成事实。
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三、发生护理不良事件的影响
增加病人痛苦
延长病人住院 时间
增加病人经济 负担
增加医院经济 负担
影响护理队伍 形象
影响医院形象
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全球关注病人安全
我国文献显示 护理不良事件发生率 2.9～16.6％
用药错误
跌倒坠床 皮肤压伤
14.9～28.2%
ห้องสมุดไป่ตู้
夜班护士在给予病人吸氧时没有检查氧气装置是否 完好或氧气瓶内是否有气流，直到第二天才发现病人一直处 于无效给氧状态。
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造成不良护理事件原因：
1.工作责任心不强； 2.未严格执行交接班、查对制度； 3.未按照给氧流程来执行； 4.巡视病房时未及时观察用氧效果。
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2017年护理护理不良事件共5起
1（无效给氧）：患者廖元红，男，50岁，于2017-1-23 平车推入病房，诉1h前不慎因车祸致全身受伤伴全身多 处疼痛，无恶心、呕吐，入院后遵医嘱行抗炎、补液、支 持对症处理，并予以心电监护、给氧，当时心电监护显示 SPO₂98%。病人诊断为：1、头皮血肿；2、左侧第7-8肋 骨骨折；3、创伤性湿肺。