健康評估調查表
應徵職務： 填表日期：
本人 對於以下所填內容願負法律責任，若有不實或未確實告知，一經確認願無 條件接受公司處分或解聘。

一、基本資料：
二、曾被醫師診斷出有下列疾病 ○無
若你曾被醫師診斷出以上疾病，你是否有在定期就診? ○無 ○無，因醫師建議不需要 ○有，就診醫院 就診疾病(請寫編號)
三、您的父母是否曾被醫師診斷有過下列疾病？ ○無
四、對於下列疾病的威脅性，請針對個人的擔心及威脅程度，選出前三名，填寫代號於下面欄位之
○(例如1,2,3)，如有其他不在列舉疾病中，請說明之:
五、簡式健康表
請你根據最近一個星期內圈選下列，問題代表使你(妳)感到困擾或苦惱的程度。