腹腔镜下改良尾侧入路右半结肠癌（CME）
根治手术的临床研究
一、技术研究报告
1: 概述
结肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤。
随着人民生活水平的提高，结肠癌的发病率在我国呈明显上升趋势。
过多的动物脂肪、蛋白质摄入，缺乏新鲜蔬菜、纤维素食品，缺乏适度劳动以及遗传易感性是其相关高危因素。
手术治疗是首选治疗方法，腹腔镜微创手术作为近年来发展趋势，越来越被人们接受，腹腔镜技术的优点是复发率低、恢复快，并且在腹腔镜下可以做到结肠癌手术治疗的系膜完整切除(completemesocolicexcision，CME)，这项技术的关键是将结肠肿瘤连同结肠系膜在壁层筋膜上分离，并将肿瘤供应血管根部进行结扎，按照解剖层面完整切除标本并获得最多的淋巴结，减少肿瘤局部复发，改善患者生存率及生存质量。
我院在2018年1月至2019年11月期间为2例结肠癌患者进行腹腔镜下改良尾侧入路右半结肠癌（CME）根治手术,取得了良好的治疗效果。
２.课题的提出
探讨腹腔镜下改良尾侧入路右半结肠癌（CME）根治手术的临床效果。
应用到临床实践过程中，自2018年1月以来成功实施腹腔镜
下改良尾侧入路右半结肠癌根治术2例。
３.技术方案论证
2018年1月至今，我科为2例结肠癌病人行腹腔镜下改良尾侧入路右半结肠癌（CME）根治手术治疗，取得良好治疗效果，现报告如下。
二、实施
1.一般资料
患者刘某，男，77岁，因“腹泻半年”于2018年11月15日收住消化内科。
入院情况：T36.3℃P88次/分R22次/分BP143/66mmHg。
神志清，精神可，营养一般，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。
后因盲肠癌转入我科，电子结肠镜、腹部强化CT、病理检查为：结肠癌。
转入我科完善术前检查，在全麻下行腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术。
术后病理：右半结肠隆起型中分化腺癌，癌组织体积：7x6x4cm，浸润肠壁全层至外膜。
两手术切缘阴性；肠周淋巴结（15枚）未查见转移性癌。
PTNM分期：T4aN0M0,Ⅱb期。
患者术后恢复良好。
患者邵某，男，72岁，因“右下腹疼痛1年，加重半月”入院，外科检查：腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。
腹肌软，右下腹轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音（-），肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约5次/分。
辅助检查：2019-05-27 全
腹CT：1.右下腹肠套叠征象，建议进一步检查 2.左肾盂旁囊肿征象3.前列腺增生 4.盆腔少量积液请结合临床必要时进一步检查；2019-05-27 血常规：白细胞4.2×109/L，红细胞3.91×1012/L，血红蛋白128.000g/L，血小板200.0×109/L；2019-05-27 肿瘤标志物：癌胚抗原22.65ug/l↑，甲胎蛋白 2.18ug/l，糖类抗原CA19-910.35U/ml；2009-05-31 肠镜：1、回盲部占位（待病理）2、结肠息肉（微波治疗）3、直肠炎4、内痔。
患者入院后完善相关辅助检查，明确诊断，排除手术禁忌，在气管插管全麻下行腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术，手术顺利，术后给予抗感染、补液、营养支持等治疗。
术后病理结果回示：回盲部中分化腺癌。
患者术后恢复良好。
2.手术要点：
（1）肠系膜上血管后方、胰十二指肠前方的游离（由尾侧向头侧）：暴露小肠系膜根部与后腹膜愈着形成的“黄白交界线”，由此交界线切开腹膜，进入右侧Todlt 间隙，进入该间隙后，由尾侧向头侧拓展此间隙，充分显露至胰头部、十二指肠、肠系膜上动脉及肠系膜上静脉及其右侧属支的后方，并清扫相应区域的淋巴结，向右拓展至生殖血管，左侧至肠系膜上动脉及肠系膜上静脉的左侧，头侧至十二指肠球部。
（2）肠系膜上血管及其右侧属支的解剖及相应淋巴结的清扫（由尾侧向头侧）：以肠系膜上血管在腹膜后的体表投影为航标，于回结肠血管远心端解剖肠系膜上血管。
与之前游离的右侧Todlt 间隙相贯
通。
由尾侧向头侧沿肠系膜上血管解剖回结肠血管、右半结肠血管、中结肠血管及胃结肠共同干，并清扫相应淋巴结。
（3）横结肠上区及右侧结肠外侧区的游离：以回盲部为标志，于小肠系膜根部在右髂窝处附着处为起始处进行右半结肠周围的游离，由此与之前分离的Todlt 间隙相通。
后游离肝曲。
基本同中央入路。
附图：
3.特征：
右半结肠系膜与小肠系膜是一个以肠系膜上血管为中心的旋转锥形体；系膜根部附着于后腹壁；系膜后方是一个天然、无血管的融合筋膜间隙；肠系膜血管在结肠系膜的后方更容易完整显露，以肠系膜上血管为中心，右侧结肠系膜根部为手术起始部位，进入右侧Todlt 间隙由尾侧向头侧分离解剖。
从而完成根治右半结肠癌的手术入路方法即为尾侧入路法。
尾侧入路法具有操作简单，手术时间短，并发症少等优势。
4．总体性能指标与外侧入路、中央入路比较。
外侧入路是由传统开放手术延续下来的手术方式，在腹腔镜技术的早期应用较多，其强调先进行结肠系膜的游离，即从升结肠的外侧腹膜为手术起始部位，由此寻找天然间隙。
进入右侧Todlt 间隙后，沿着右侧Todlt 间隙从外向内进行分离、解剖，拓展至相应供血血管的根部并结扎，最后再行肠管及肠系膜切除。
从外向内分离过程中存在分离过深而损伤腹膜后脏器的可能，且在分离过程中，因手术操作对肠管、系膜的牵拉等人为因素，有可能导致解剖标志的变化及失真。
从而给后续的淋巴结清扫带来了困难。
并且其对肿瘤组织的过多操作有违背肿瘤不接触原则的可能。
随着腹腔镜技术的不断提升，以及肿瘤根治原则的重视度增加；随之产生了中央入路，中央入路则与外侧入路不同，其强调先对肿瘤供血血管根部的结扎，然后由内向外分离解剖游离Todlt 间隙，最后切除肠管及肠系膜。
其优点是先于血管的根部进行了结扎并切断，减少了术中的出血量、并能防止术中肿瘤向远处的播散，更符合肿瘤手术中的无
瘤原则。
但是因为肠系膜上血管的分支多变性，肠系膜过于肥厚或者过于菲薄都会增加手术难度，肠系膜过于菲薄者，容易直接穿透肠系膜并损伤肾前筋膜，甚至损伤输尿管等其他腹膜后脏器。
肠系膜过于肥厚者，则肠系膜上血管于肠系膜隆起处显露不明显，增加术中解剖标志的位置寻找的难度；从而影响进入正确手术层面的准确性。
因此我们希望能够找到相对简单、易于学习并掌握、安全可行并且符合无瘤原则的手术入路。
以便初学者掌握，降低手术难度，更安全、更快的完成手术。
基于对现在腹腔膜结构的更深的认知，我们知道右半结肠系膜与小肠系膜是一个以肠系膜上血管为中心的旋转锥形体；系膜根部附着于后腹壁；系膜后方是一个天然、无血管的融合筋膜间隙。
肠系膜血管在结肠系膜的后方更容易完整显露，以肠系膜上血管为中心，右侧结肠系膜根部为手术起始部位，进入右侧Todlt 间隙由尾侧向头侧分离解剖。
从而完成根治右半结肠癌的手术入路方法即为尾侧入路法。
尾侧入路法与中央入路法一样，同样遵循了no-touch 原则，在解剖分离结肠肿瘤区域之前，就先行于癌肿处肠管的供血血管于根部结扎离断，并且进行区域淋巴结的清扫。
降低了术中癌肿细胞脱落种植的可能
5．技术成熟程度
结肠癌根治术标准要求整块切除、非接触分离、血管淋巴管近端高位结扎和彻底淋巴结清除。
1991 年Jacobs 等已开展第1例腹腔镜下结肠癌切除术，腹腔镜下经尾侧入路右半结肠癌（CME）根治手术已逐渐发展成熟。
我们自2001年开展腹腔镜手术，10余年来积累了大量
腹腔镜手术经验。
目前腹腔镜结、直肠癌手术已列为常规手术。
6．对社会经济发展和技术进步的意义
近年来国内学者研究都表明，尾侧入路同中央入路相比下，具有手术时间更短，术中出血量少的优势，且观察患者术后淋巴结获取数、阳性淋巴结术、术后首次排气时间、术后进食时间、术后腹腔引流量、术后住院时间、术后短期并发症都无明显差异性。
表明尾侧入路在不降低手术安全性、根治性的前提下，具有缩短手术时间、减少出血量的优势，且术中出血量的减少更增加了手术的安全性。
7．推广应用的条件和前景
目前微创技术正朝着简单、易于操作，同时能做到彻底清扫、术后并发症少的方向发展，尾侧入路同其他入路相比，手术时间短，手术创伤小，应用前景广阔。
8．存在的问题
因尾侧入路行腹腔镜下右半结肠癌根治术是最近才提出来的一种手术入路，目前长期疗效还缺乏大量研究数据，还有待进一步多个研究中心的术后长期随访。
腹腔镜下行右半结肠癌根治术发展至今，其相对于传统开放手术的优越性已经得到了国内外学者的认可，随着腹腔镜器械的改进、腹腔镜技术的提高以及对于腹腔内脏器及膜的结构的解剖的认识的加深，寻找更优异且更适合广大术者快速学习并掌握操作安全性高的手术入路，尾侧入路法具有巨大的优越性及潜力。
三、经济效益分析报告
尾侧入路腹腔镜下右半结肠癌根治术创伤小，较传统手术方式节约
了手术时间，减少术后并发症，操作简单，这种改良术式应用前景广泛。