腹腔镜下右半结肠癌根治术的 病人手术护理
病例介绍（黄绿香巡回负责）
• • • • 一般情况、主诉、发病过程、病史介绍 相关的检查 治疗方案 提出手术中的护理配合要点
病例情况
• 郑某 ，女，78岁，主诉反复胸闷、心悸3年余， 今年10月在外院24小时动态心电图显示频发室性 早搏，偶发房性早搏，窦性心率入院于心内科。 住院期间因既往有腹部间歇性隐痛行肠镜检查发 现升结肠肿物，取肿物病理检查结果为结肠癌。 11月20日曾行冠脉造影，介入下左室高侧壁乳头 肌射频治疗术后口服比索洛尔治疗，早搏明显减 少。而转入胃肠科治疗结肠癌。 • 既往有3年高血压、心率失常病史，98年曾行右 股骨上段骨折内固定术，85年行子宫全切除术。
腔镜手术的并发症
• 气腹并发症:充气并发症包括气栓、皮下气肿及气 胸。气胸最早的表现为CO2分压上升，以后可表 现O2饱和度降低，气道压力升高 。皮下气肿严 重时，有时还可引起呼吸性酸中度，表现为血pH 值下降、CO2分压升高、O2分压降低，治疗措施 主要是加强机械性通气 。 • 气腹针，穿刺器穿刺伤：损伤血管、脏器 • 可预防的：技术技巧
术前准备
• 肠道的准备： • 术前3天进流质饮食，术前2天口服肠道抑 菌药物，术前一天服泻药清洁肠道 • 心电图、胸部x线 • 血常规、电解质、肝肾功能
护理重点——术中护理
• 巡回护士护理要点 • 洗手护士手术配合
术中护理
• 评估病人 • 评估手术方式：腔镜下右半结肠癌根治术 • 评估手术主刀医生：林锋主任（了解其性 格、手术喜好、习惯）
提出术中护理问题
• • • • • 病人安全问题—防跌，防压疮 术中心率失常—备急救药箱 再次手术腹腔粘连—备中转开腹器械 有植入物—术中电刀安全使用 术前贫血—输血，注意术中出血量
术中巡回配合要点
• 根据手术方式及主刀情况 手术台下用物的准备：手术床、需用仪器 仪器放置位置及依据 病人术中体位的安置及护理 静脉输液的护理 所需仪器的正确操作
正确使用气腹机
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术中巡回配合
是否正常使用关系病人生命安全 腔镜手术中关注重点 关键要理解气腹机各参数含义 理解流量、进气量、腹腔实际压力之间的 关系
气腹机的正确使用
术中巡回配合
• 开始先低流量充气，观察进气量与腹压是 否相符 • 确认气腹针在腹腔内，入气达0.2L后调高 流量，一般入量为2-3L时达满意气腹 • 注意术中充气过程各参数的变化 • 气瓶供气术后停气后应放余气，记录瓶内 残气量，及时换气
手术步骤
• 游离肠管：游离胃大网膜，于胃大弯血管弓外切 开大网膜前叶，切开胃结肠韧带，清除幽门下淋 巴，分离结肠肝曲，再自回盲部游离远端回肠、 回盲部及升结肠、横结肠右半侧。 • 移除病变肠管、重建肠管：经腹小切口取出已游 离之肠管，自回盲部25厘米处，横结肠中部切断 肠管，近端回肠-远端结肠用直线吻合切割器吻合。 • 临时关闭切口，重建气腹，检查冲洗腹腔，放置 引流管，清点纱布器械缝合切口结束手术。
洗手护士手术配合
• 手术台上用物的准备 超生刀、结扎束、光纤、目镜、电极线 切割吻合器（TLC10.TCR10) 生物夹
讨论
• • • • • 升结肠癌手术方式如何选择？腹腔镜手术的适应 症及其优缺点？ 腹腔镜手术的并发症？如何预防? 手术体位的安置应注意哪些问题？头低脚高导致 哪些并发症？ 术中护理观察的要点？ 超声刀及腔镜仪器使用的注意事项？
关于右半结肠癌
• • • • • • 定义 病因及发病机制 临床表现 相关的诊断检查 治疗方法（手术治疗） 术前的准备（肠道）
何谓右半结肠？
• 包括盲肠、升结肠、右半横结肠
升结肠癌的发病机制
• 大肠息肉为癌前病变 • 高脂肪饮食 • 便秘 肠癌 胆汁分泌
厌氧菌作用致癌物质
粪便致癌物质与肠粘膜接触
临床表现
• • • • 腹痛：间歇性隐痛 持续性痛 大便改变：次数增多、稀烂便、粘液 腹部肿块：可触及 全身营养障碍：肠管出血、分泌液丧失、 毒素吸收致乏力、消瘦、低热、贫血
诊断检查
• 化学检查：大便隐血、血常规、癌胚抗原 （CEA） • 纤维肠镜 • X线钡剂灌肠 • CT\MR
治疗方法
• 手术治疗为主： 切除原发病灶在内的较长肠段、相应肠系 膜及所属区域淋巴节 盲肠、升结肠和结肠肝 曲癌肿行右半结肠切除 • 化学治疗及放射治疗 为辅
手术体位
• 动态调整手术体位 • 头低脚高致： 头面部充血、颅压高、肺顺应性下降、气 道压力高、胃内容物反流致误吸 适当抬高头部预防
护理观察重点
• 气腹压力过高，对血流动力学产生影响导 致血压增高、心率增快。头低足高位时因 腹内压力较高，突然改变体位可导致胃内 容物反流和误吸而引起窒息等严重后果。 同时可因腹腔脏器向头侧移位,膈肌抬高,潮 气量减少,肺底部受压,肺顺应性下降等而发 生体位性低血压、高碳酸血症和低氧血症 等。因此术中必须严密观察患者生命体征, 血氧饱和度，患者面色和指端循环等
请专家指导
升结肠癌手术方式
• 姑息切除 • 开腹右半结肠切除 • 开腹或腔镜下右半结肠癌根治术
腔镜手术的适应症及优缺点
• 适应症不断扩大 • 优点：更小的创痛、更佳的内环境稳定状 态、恢复快、美观、兼有诊断和治疗作用 • 缺点：较小的病灶难以准确定位 ，术中误 伤血管止血困难，气腹导致的并发症多， 术者的技术要求高。
洗手护士手术配合（周培明）
• 详细介绍右半结肠及相邻组织的解剖结构， 术中易误伤的组织器官 • 手术步骤 • 展示术中所需用物并解释其用途 • 术中配合的要点 • 注意无瘤技建立气腹：脐下缘弧形切口，建立气腹， 入镜探查，评估手术可行性。 • 置入其余4个操作孔，入钳行术。 • 解剖并切断右半结肠血供：切开小肠系膜 左侧根部，逐步解剖并结扎回结肠动脉、 右结肠动脉、横结肠动脉右支，截断右半 结肠肠管血供。
手术病人评估
• 术前访视 床边访视 电子病历 术前宣教：脐孔的清洁，手术过程的介绍、 交代注意事项等 • 最近的术前各项检查结果中HB7.8g，其他 基本正常，体重45公斤。 • 多次手术史，面对手术心绪稳定
手术病人护理
• 评估病人 老年体瘦病人 心率失常病史 腹部手术史 骨折固定术后 中度贫血