其主 要适应症 为： （ ）经 多种无创 方法仍 不能 明确病 １ 因的胸腔 积液 ； （ ）肺 癌或 胸膜 间皮瘤 的 分期 ； （ ）对 ２ ３ 恶 性积液或复发性 良性积液 患者进行滑石粉胸膜 固定治疗 ； （ ）对于 １ ４ 期和２ 自发性气胸 ，局部治疗也是 内科胸腔镜的 期 适 应 症 ； （ ）其 他 适 应 症 包 括 需 要 在 膈 肌 、 纵 膈 和 心 包 进 ５ 行活检 的病例 。 禁忌症 （ ）出血性疾病 ，以血 小板低 于４ ｘ ０ ／ 为 临界 １ ０ １９ Ｌ 值 ； （ ）低 氧血症 ； （ ）严 重心血管 疾病 ； （ ）持续 的 ２ ３ ４ 不能控制 的咳嗽 ； （ ）极度虚弱者 。 ５ （ ）此外 ，皮下 气肿 、滑 石粉 胸膜 固定术 后发热 、切 ５ 口局部感染 、切 口皮肤感觉异 常、肿瘤胸部 的种 植转 移均可 发生 因此对于 胸膜 间皮瘤患者 ，胸腔镜 手术后 １ － ２ ０ １ 天科 进 行 局 部 放 疗 ，预 防 穿刺 点 肿 瘤 种 植 。
胸腔镜 由胸外科 医生在手 术室进行 ； （ ）内科胸腔镜 采用 ２ 局部麻醉 （ 或静脉镇静 ）下胸壁单一切 口来完 成对胸膜腔 的 观察和病灶活检 ，患者 容易耐受 ；外科胸 腔镜 则需要全身麻 （ ）活检后气 胸 、支气 管胸膜 瘘少见 ，选择安 全的穿 ３ 醉、双腔 气管插 管来保证 患侧操作 ； （ ）内科胸腔镜 很少 刺 点和 小心活检可 以避 免这一并发症 。人 工气胸造成 的最危 ３ 使用 一次性 用 品 ，不 需全 身麻 醉 ，费用 明显低 于 外科 胸腔 险 的并 发 症 是 空气 或 气 体 的栓 塞 ，发 生 率 ＜ Ｏ １ 。 ． ％ 镜 ； （ ）内科 胸腔镜 由于视 野小 ，仅 有一个 观察切 口， 因 ４ （ ）胸腔 积液 吸引后 复张性肺 水肿发 生危险很 小，即 ４ 此 主要用于诊断 、粘连松解 和胸膜固定 ，而外科 壳胸腔镜可 使几 千毫 升 胸液 在胸腔 镜 下完 全吸 出 ， 由于 胸腔 与大气 相 完成病灶 切除和粘 连严 重的胸膜松解等操作 。 通 ，等量 的气 体很快从胸壁 穿刺套管 中进入 胸腔 ，使肺部不 ３ 内科胸腔镜适应症和禁忌症 能完全复张 。
７ — ０ ，通常没有必要用 内科 胸腔镜 来诊断结核 。 ０ ９％ １３ 脓胸 对早期脓胸 （ ． 发病２ 内，无严重胸腔粘连 ）， 周 内科胸腔镜可进行 有效的治疗 ，用活 检钳 夹取纤维改变使 胸
膜腔有多房变成 一个腔 ，有利于成功 引流和冲洗 ，因此如 果 适合 留置胸腔 闭式 引流的患者应 同时进行 胸腔镜检查 。对 于 严重胸腔粘连和机化 的病变 ，必 需进行外 科治疗。 ２ 内科胸腔镜 与外科 胸腔 镜的区别 （ ） 内科胸腔 镜又肺科 医生在 气管镜室 完成 ，而 外科 １
准确 的直视下活检外 ，还 可以进行结核菌培养和 一些恶性肿 瘤 的激素 受体 检测 。 １ １ 癌性胸腔 积液 癌性胸腔 积液 是 内科胸 腔镜 的主 要诊 ． 断和 治疗 适应 症 。也是相 比胸腔积液细胞学和胸膜 活检诊断 阳性率更 高的检查手段 。造成 转移恶性胸腔积液 ，壁 层胸膜 的盲 检确诊 率低 ，大 约３ ％ ０ 的患者壁层 胸膜常 常不受累 ，因 此直视下脏层或膈 胸膜 活检 可能确诊 。 １２ 结核性胸 腔积液 多可通 过盲法胸 膜活检 阳性率可 达 ．
６ 展望
内科 胸腔镜作为一项 呼吸 内科医生可操作 的安全 、有 效
的微创诊疗技术 ，对胸腔积液和气 胸等胸膜疾病 的诊 断和 治 疗 具有重要的临床应用价值 。
参考文献 ［ ］何一兵 ，吴宏 成，汤耀东． 内科胸腔镜在难 治性 气胸 的应 用 ［］ 临 １ Ｊ ．ｆ 床医
学 ，２ ０ ． ０ ５
套管送入 胸膜腔 ，按照 内、前、上 、后 、侧 、下的顺序观察 脏层 、壁层 、胸膜层和切 口周围胸膜 。可疑病变 可进行活检 遇到胸腔粘 连，可采用 电凝或 电切进行粘连 带的松懈但需注 意 出血 ，由于内科胸腔镜不￣ ｖ ｔ 止血方便可靠 ，所 以分离 Ｉａｓ
时要特别注 意，宁慢勿快 比较 粗大的粘连带和 时间较 长的粘 连带容易有 小的血管 ，可首先用 去 甲肾上腺素局 部喷洒，多 点分段 电凝 ，慎用 电切 。遇到 恶性胸腔积液或复 发性 良性积 液需行胸膜 固定 ，常用３ ５ 消毒 的干滑石粉通过物化装 置均 —ｇ 匀喷入胸膜腔 。对 于气胸患者 ，２ ３ 滑石粉 即可 ，术后 需要 －ｇ 留置胸腔闭式引流进行 负压 吸引。 ５ 内科胸腔镜 的并发症及其预防 （ ）常见 的并发症包 括心率 失常 、轻 度高血压 或低氧 １ 血 症 ， 这 些 并 发 症 多 能 够 通 过 吸氧 完全 纠 正 。 （ ）活检后出血多数可 以 自行止血，对于相对微小的持 ２ 续 出血 ，可 以采用 电凝 固来 止血 。相对少见 而严重的并发症 是血管损伤造成的出血 ，也是引起死亡的主要原因，需要进行 紧急开胸手术止血治疗，多家研究结果显示这一并发症罕见。
内科 胸 腔 镜 在 疾 病 诊 疗 中 的 应 用
郭 丽华
湖 北省黄石 市 中心 医院呼吸科 ，湖北
【 关键词 】内科胸腔镜 ；诊疗 【中图分类号 】Ｒ ４ ＋ ４３８ 【 文献标识码 】Ａ
黄石
４５０ ３０５
【 文章编号】１ ０ — ５ ７（ ０ ０ ０ ０ ２ １ ０ ７ ８ １ ２ １ ）２ — ９ —
可进行胸膜壁层和脏层 活检 ，因此 ，这 项技术的应用对肺及 胸膜疾病的诊断具有重要 的临床 意义 。 １ 内科胸腔镜在疾病诊 疗中的应用 不明原因的胸腔积液 ：临床上 常见胸腔 积液患者经过充 分大量的诊断性检查 ，包括胸腔穿刺和胸膜 活检仍不能 明确 病因，对这类患者 内科 胸腔 镜有助于诊 断， 由于胸腔镜对于 肿瘤 和结核性胸膜 炎有 很高的敏感性 ，它 除了可 以进行快速
医 疗 论 坛
Ｍｅ ｉａ Ｔ ａ ｍｅ ｏ ｕ ｄ ｃ ｌ Ｔ ｅ ｎｅｅＪ ｕ ｎ ｌｏ ｈ ｏ ｄｃｎ ｎ ｈ ｏ ｈａｍ ａｙ ｈｉ ｓ ｏ ｒ ａ ｆＥｔ ｎ ｍｅ ｉｉｅ ａ ｄ Ｅｔ ｎ ｐ ｒ ｃ ・９２ ・
４ 内科胸腔镜 的操作 过程
４ １ 选择穿刺点 ． 胸 腔 镜 操 作 的前 提 条 件 是 足 够 的 胸腔 镜 空
内科胸腔镜 （ ｅ ｉ ａ ｈ ｒ ｃ ｓ ｏ ｙ ｍ ｄ ｃ ｌｔ ｏ ａ ｏ ｃ ｐ ，又称Ｐ ｅ ｒ ｓ ｏ ｌｕ ｏ ｃ－ Ｐ ）是一项侵入性 操作技术 ，主要用于 经无创方法不 能确 诊 Ｙ 的胸腔积液患者 的诊治。能够在直视 下观 察胸膜腔 的变化 并
间 ，至少６ ｌ ｃ ，通常对没有粘连 的胸腔积液患者容 易进行 一Ｏｍ 操作。如果没有足够 的胸腔空 间，则需要在胸腔镜术前 或当 时在ｘ 引导下进 行人工气 胸来制 造一个 安全 的穿刺空 间， 线 避 免损伤肺脏 。经 胸壁超声选择 穿刺点置入套管既安全又有 效 ，又不需要进行术 前的人工气胸 ，同时节省超声 的时间， 因此超 声定位穿刺进针可 以替代 内科胸腔镜前的人工气胸 。 ４ ２ 局部麻醉 穿刺 点处给予２ Ｎ多卡因５ ２ ｍ 局部麻醉 ， ． ％ －０ｌ 疼痛明显可给予肌 内注射哌替啶镇静，并进行心、电、血压 、 血氧饱和度 监测 ，保持患者 自主 呼吸 良好 。 ４ ３ 切 口、置 入胸腔镜和观察 胸腔 镜 在穿刺点行９ ｍ ． ｍ 的切 口，钝 性分离皮下各层至 胸膜 ，置入 穿刺套 管，将胸腔镜经