GFR极度降低
PTH无法继续将 体内蓄积的磷排 出体外
血磷浓度明显升 高
继续刺激PTH分 泌
恶性循环
• •
•
直接参与钙磷代谢的激素统称为钙调节激素 （calcium-regulating hormone）； 甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH） 1,25双羟维生素D3 [1,25(OH)2D3] 降钙素（calcitonin，CT）
•刺激破骨细胞前体成熟和 更新，促进骨的吸收； •刺激成骨细胞活动，增加 骨钙素的合成，促进骨盐 沉积；
其他
•抑制甲状旁腺主细胞PTH 的基因表达、合成和分泌 活动 •提高PTH的生物效应。
•净效应：动员骨钙和磷入 血
Ca2+顺电化学梯度 由肠腔经纹状缘膜 转运至细胞内
• 1,25(OH)2D3 诱导钙 调蛋白-肌球蛋白1复 合物的形成，促进钙 在纹状缘膜的转运
被动吸收：发生于空肠和结肠，通过细胞旁直接通 路进行。 肠道磷的吸收呈线性不饱和状态，即摄入的磷越 多，吸收的磷越多；




生理状态下，正常饮食，每日从肾小球滤过的磷大 约9g，80-90%在肾小管被回吸收 60％～70％在近端小管被重吸收 10％～ 20％在远端小管被重吸收 PTH、饮食磷的变化等因素大都通过调节近端肾小 管管腔侧细胞膜上的Ⅱ型钠-磷转运蛋白的表达来 调节肾脏对磷的回吸收。 磷通过肾小管刷状缘膜上的Ⅲ型钠-磷协同转运通 道(NPC)转运，低磷减少对磷的吸收，高磷则刺激 这一作用。






治疗目标:透析患者血磷浓度<1.78mmol/L；钙磷 乘积<55mg2/dl2; 1、饮食控制； 2、药物控制——磷结合剂； 3、治疗继发性甲旁亢； 4、充分透析； 5、减轻钙负荷； 6、纠正脂代谢紊乱和慢性炎症状态。
根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血 Ca、P维持相应的正常水平

除了PTH—VitD轴的作用外，可通过增加尿磷的排 泄直接影响血清中磷的水平，参与钙磷代谢的肽类。 成纤维细胞生长因子23(fibroblast growth factor-23，FGF-23) 分泌型曲连蛋白4(secreted frizzled related proTein-4，sFRP一4) 细胞外基质磷糖蛋白(matrix extracellular phosphog1ycoprotein，MEPG) FGF-7


按照K/DOQI指南标准，根据CKD的不同分期，血 磷的靶目标值有所差异： CKD3-4期： 0.87-1.49mmol/L CKD5期：1.13-1.78mmol/L
综合症：独特的骨骼重构紊乱，异位钙化，心血
管疾病


Block对6407例血液透析(HD)患者的研究发现，超 过50％的患者血磷高于1.94mmol/L； 王梅研究显示，在维持性血液透析(MHD)患者中 80%以上存在高磷血症；
传统观念：机体磷稳态主要由PTH和1,25(OH)2D3 两因子共同调节所维持； 是晚近发现的最重要的调磷因子之一； 可通过直接抑制近端小管钠磷转运子、促进尿磷排 泄以及间接抑制1α-羟化酶表达、减少活性维生素 D的合成途径降低血磷；

食物Pi 1400mg
活性维生素D3 吸收 肠道 分泌




正常人血清中的浓度约为10-50pg/ml； 血中半衰期不足一小时； 主要在肾脏降解并排出； 受体主要分布在骨和肾； 生理意义并不完全明确：切除甲状腺或甲状腺C细 胞恶性肿瘤均不明显影响骨和钙盐代谢。
降低血钙、降低血磷
增强成骨作用
抑制肾脏对多种盐 的重吸收
降低血钙、血磷




残余肾功能
食物中的磷
继发性甲旁亢的程 度
维生素D代谢物的 应用
透析充分性和透析 时间
磷结合剂的剂量
抑制磷的回吸收的因素 高磷饮食 PTH 糖皮质激素 慢性代谢性酸中毒 急性呼吸性酸中毒 高龄
增加磷的回吸收的因素 低磷饮食 生长激素 胰岛素 甲状腺素 1,25(OH)2D3 慢性代谢性碱中毒
降钙素 心房利钠肽


心血管疾病(CVD)是CKD患者的首位死亡原因，约占50%。 钙磷代谢紊乱与HD患者CVD的发病率和死亡率独立相关。
Block研究发现透析患者血磷及钙磷乘积升高与其死亡率独立相关。

在非 CKD 、非 CVD 人群，血磷水平升高亦与其患心血管疾病 的风险增加相关。

血磷正常的心肌梗死后患者，其血磷水平与死亡危险、CVD 事件正相关。
通过胞质内的亚细 胞器，如线粒体、 致密体转运Ca2+
• 诱导钙结合蛋白的生 成，结合胞质内钙， 进行转运
Ca2+ 在细胞基底 侧膜逆电话学梯度 移出细胞外
• 诱导细胞基底侧膜的 钙泵，即Ca2+ -ATP 酶的活性，将钙逆电 话学梯度移出细胞
提高血钙、血磷水平： 刺激破骨细胞前体的成 熟和更新，促进骨的吸 收，动员Ca2+和Pi入血。 促进骨形成：刺激成骨 细胞活动，增加骨钙素 和其他蛋白质的合成。

参与构成骨骼：85%——无定形的磷酸钙和结晶型 的羟磷灰石。 构成细胞膜； 参与能量代谢中关键的ATP-ADP转换； 构成细胞并参与细胞代谢：磷脂、磷蛋白、磷糖、 核糖核酸、去氧核糖核酸等等；

平均每日摄入约1000-1200mg； 约800mg被吸收到磷交换池；

磷交换池：
(2.10-2.54mmol/L)
150-300pg/ml
(16.5-33pmol/L)
3.5-5.5mg/dl
(1.13-1.78mmol/L)
K/DOQI指南建议 CKD3、4期患者，当血磷>1.48mmol/L以及 CKD5期患者血磷>1.77mmol/L时，每日磷摄入 量应控制在800 ～1000mg； 营养不良？
低血钾 高血钙 利尿剂 成纤维细胞生长因子-23(FGF-23)
高钙血症 高磷血症
Stanniocalcin

CKD 1～3期的患者肾脏排泄磷的能力减弱，但肾 脏1,25(OH)2D3 合成已明显减少，从而导致钙吸收 减少，低钙血症并刺激甲状旁腺引起甲状旁腺激素 (PTH)的大量释放，PTH升高后增加磷的滤过使磷 的排泄维持在正常水平。



甲状旁腺（parathyroid gland）：分散嵌于甲状 腺的背面，多数情况下有四个小体，每个重3050mg。 PTH由甲状旁腺主细胞合成和分泌。 正常人血浆PTH浓度为10-50ng/L，主要在肝内水 解灭活，代谢产物由肾排出体外。
升高血钙，降低血磷
骨骼作用：加强对骨骼中钙磷的动员，可分为快速效应和 延缓效应两部分，即可对急需钙的情况作出应急反应，也 能长时间维持和调节血钙水平。 肾脏作用：激活1α羟化 酶，催化25(OH)D3羟化并 转为活性更高的 1,25(OH)2D3

血清钙水平与甲状旁腺激素的分泌水平成反变关 系。 维生素D浓度升高时可降低1-羟化酶的基因转录， 也降低PTH基因的转录。 1,25(OH)2D3 可直接作用于甲状旁腺，使前PTH原 mRNA减少。

最基本作用
•促进小肠粘膜上皮细胞对 钙的吸收； •同时也促进对镁和磷的吸 收。
从不同角度调节骨代 谢
分期
PTH目标范围
35-70pg/ml
(3.85-7.7pmol/L)
钙、磷维持水平 Ca* P
2.7-4.6mg/dl
(0.87-1.49mmol/L)
3期 4期
5期
g/dl
(2.10-2.37mmol/L)
70-110pg/ml
(7.7-12.1pmol/L)
同 上 8.4-10.2mg/dl**
范围内的较高水平，均是CVD发病的重要危险因素。
上述流行病学资料提示：血磷的增高、甚至只是处于正常
通过控制高磷血症可以减轻冠状动脉及主动脉的血 管钙化。 体外研究也支持高磷在血管钙化中的作用；


上海交通大学钱家麒等人研究证实：非生理范围内 的高磷确实可以促进体外培养的VSMCs钙化，钙化 的发生与VSMCs凋亡及成骨分化有关。
高磷培养可以不同程度地促进VSMCs表达骨碱性磷 酸酶。 高磷培养能够促进VSMCs表达I型胶原以及I型胶原 与Ⅳ型胶原mRNA的表达。 高磷培养后VSMCs中骨形成蛋白-2 mRNA的表达 均有不同程度的增加。 高磷培养能够促进VSMCs中转录因子cbfα1的活 化。

高磷血症
血管平滑肌细胞 表达碱性磷酸 酶、I型胶原、转 录因子cbfα1等等
降钙素
Pi池
肾
沉积 骨和软组织 溶解
粪便Pi 500mg 降钙素
PTH 活性 VitD
尿 Pi900mg
主要与磷对甲状旁腺的作用有关。 高磷血症可引起甲状旁腺的结节状增生，病理上出 现瘤样增生组织，此型细胞分泌PTH不受血钙浓度 的调节，导致PTH水平的明显升高和严重的继发甲 旁亢。 PTH的大量分泌使骨骼的代谢呈高转换状态，且骨 吸收大于骨形成，为负平衡。 新形成的网状骨，不能被胶原板上新形成的骨骼完 全代替，使骨小梁周围纤维化。此外，骨吸收超过 骨形成时，钙磷释放入血，加刷了高钙、高磷血 症，是异位钙化的一个重要刺激因子。
• 肾脏功能损坏
破坏
• 肾脏排磷减少
• 血磷一过性升高
调节
• 刺激甲状旁腺分泌PTH增多 • PTH抑制健存肾单位对磷的重吸收
代偿
• 尿磷排出增多，血磷浓度暂时恢复正常



肾脏排泄磷的功能已基本丧失，体内磷的代谢旱正 平衡。 同时随着继发性甲状旁腺功能亢进的进一步加剧， 成骨细胞、破骨细胞活跃，骨骼的代谢成负平衡， 钙和磷释放入血，更加剧了磷的潴留。 磷潴留使软组织和血管床成为新的磷储备池。