降低有关。
因此预防骨密度减少的措施应列入脑梗死治疗方案中,另外要对脑梗死后跌倒的风险因素进行评估, STRAT I FY评分大于2分者提示高风险。
8 疼痛脑梗死住院患者肩部疼痛的发生率为9%,其他部位非特异性疼痛的发生率为34%,出院后疼痛的发生率似乎还有增加。
单纯局限在肩部的疼痛大多数发生在卒中后2~3周,位于偏瘫侧,程度多为中-重度,病因较为复杂,可能与肌力差引起的关节半脱位、关节损伤、肌肉痉挛等因素有关。
根据不同病因治疗方法有:肩关节保持功能位并予以必要肢体支持,在可承受范围被动运动,理疗,疼痛较重者口服止痛药。
肩-手综合征影响到肩、腕和手,除疼痛外,还出现病变肢体的水肿和血管运动变化,治疗可予短程激素口服或局部注射。
9 卒中后抑郁抑郁可引起康复效果差、生活质量低甚至自杀等后果,脑梗死存活者中至少有1/3患有抑郁,临床上卒中后抑郁被严重低估,许多患者没有得到及时处理。
由于在许多方面存在争议(如抑郁出现的时间、与梗死部位的关系、是否可自行缓解、常规的治疗药物是否有同样疗效等),目前还没有一个大家认可的治疗指南,可根据治疗效果和副反应经验性选择药物,临床中5 羟色胺再摄取抑制剂(如舍曲林、帕罗西汀)和5 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(文拉法新)使用较为广泛。
10 其他10 1 肾脏损害 表现为肌酐升高、少尿或无尿,与儿茶酚胺增高引起的肾血流量减少和渗透性利尿剂的大剂量使用有关。
应注意监测肾功能,甘露醇的每次用量要小。
肾脏损害一旦出现应立即停用甘露醇,使用大剂量速尿,必要时透析。
10 2 中枢性高热 脑梗死如涉及下丘脑,会出现中枢性发热。
其特点为无感染的证据,出现早,高热,抗生素治疗无效,预后差。
治疗以物理降温为主,可试用溴隐亭。
10 3 睡眠呼吸暂停 大部分为阻塞性睡眠呼吸暂停,确诊需要多导睡眠图检查。
部分患者症状可自行缓解,严重者需持续正压呼吸。
10 4 其它 电解质紊乱主要有低钾血症,低钠血症和高钠血症。
此外还有部分患者出现营养不良。
参考文献[1]BaeH J,Yoon DS,L ee J,et a.l In hos p italm ed ical co m p licati onsand long t er m m ortality after ische m i c stroke[J].S trok e,2005,36(11):2441-2445.[2]H eu sc hm ann P U,K ol o m i nsky Rab as PL,M issel w i tz B,et a.l Pred ictors of i n hosp i talm ortality and attri bu t able ri sks of death afterisc h e m ic stroke:t h e Ger m an S troke Registers S t udy G roup[J].A rch In tern M ed,2004,164(16):1761-1768.[3]As l anyan S,W eir C J,D i ener HC,et a.l Pneum on i a and u ri narytract infecti on after acute i schae m ic stroke:a terti ary anal ysis of the GA I N In ternati onal tri a l[J].Eu r J N euro,l2004,11(1):49-53.[4]V ergouw en M D,Roos YB,K a mphu is en P W.V enous t h ro m boe m bolis m prophylaxis and treat m en t i n patients w it h acute stroke and traum atic b rai n i n j u ry[J].Curr Op i n C rit C are,2008,14(2):149-155.[5]K a mphu i sen P W,Agn elli G.W hat i s t he op ti m al phar m acol ogicalprophyl ax i s for the preven tion of deep vei n t h ro mb os i s and pu l m o nary e mbo li s m i n pati en ts w it h acute isc h e m ic stroke?[J].Th ro m b Res,2007,119(3):265-274.[6]Pros ser J,M ac Gregor L,Lees KR.Predict ors of earl y card i ac morb i d it y and m ortality after ische m ic stroke[J].Stroke,2007,38(8):2295-302.[7]O DonnellM J,Kap ralMK,Fang J,et a.l Gastro i ntesti nal b l eed i ngafter acu te i sche m ic stroke[J].Neu rol ogy,2008,71(9):650-655.[8]K ers e N,Parag V,Fei gi n VL,et a.l Fall s after stroke:res u lts fro mt he Au ckland R egi onal Co mmun ity S troke(ARCOS)Study,2002 t o2003[J].S trok e,2008,39(6):1890-1893.2009-08-03收稿 本文编辑:高 森作者单位:解放军总医院南楼神经内科,北京100853通讯作者:吴卫平,电子信箱:w uwp@vi p.s i na.co m文章编号:1005-2194(2009)11-0991-03急性脑梗死的早期抗凝治疗王 婷,吴卫平中图分类号:R5 文献标志码:A吴卫平,主任医师、教授、博士生导师。
解放军总医院南楼神经内科主任。
享受政府特殊津贴。
培养硕士和博士研究生16人。
曾主持多项军队和国家自然科学基金课题,获军队科技进步二等奖2项。
提要:对于急性脑梗死的早期抗凝治疗一直存在争论,大量研究尚未证实早期抗凝治疗能够带来较大益处,并可能增加出血发生率,目前有部分应用抗凝治疗尚缺乏充分的循证医学证据。
在临床实践中应遵循指南要求,结合临床经验进行分层和个体化治疗,谨慎把握抗凝治疗的适应证,力求为患者制订最安全有效的治疗方案,密切监测凝血指标,必要时进行 亚抗凝 治疗,将出血的风险控制在最9912009年11月第29卷第11期 中国实用内科杂志低,使更多患者从中获益。
关键词:急性脑梗死;抗凝治疗Anticoagu l an ts for patien ts w ith acute cerebral infarc ti on. WAN G T ing,W U W ei p ing.D e part m ent of N an LouN eurol ogy,Ch i nese PLA GeneralH osp it al,Beijing100853,Chi na Summ ary:A larg e m etaana l ys i s sho w ed t hat i m m ediate anticoagulati on of pati ents w i th acute ischem ic stroke w as no t assoc i a ted w ith a si gn ifi cant reduc ti on i n deat h o r dependency. T he hepa ri n data from the Internationa l Stroke T rial(IST)sug gest that the use o f ea rl y un m onito red subcutaneous hepar i n w ill reduce early stroke recurrence risks,but these bene fits can be eli m ina ted by i ncreased he m orrhag i c co m pli cations.T he use o f lo w er do ses o f hepar i n m ay prov i de m ore benefits ra t her than he m orrhag i c si de effects.W e reco mm end ear l y anticoagulation for var i ous specific stroke subgroups i nc l ud i ng cardioe m bo li c stroke,progressing stroke,stroke due to large a rtery athe roscle ro ti c stenosis,docu m ented i n tra lu m i na l thrombus,and deep ve nous thrombosis prophy l ax is.K eyword s:acute cerebral i nfa rction;anticoagu l ation缺血性脑卒中的早期治疗主要包括溶栓治疗、降纤治疗、抗凝治疗及神经保护等,其中抗凝用于缺血性脑卒中的急性期治疗已有50余年,但应用与否一直存在争议。
1 常用的抗凝药物1 1 普通肝素 是抗凝血酶 (AT )的辅因子,可与AT 分子中的赖氨酸残基结合而改变其构形,提高其生物活性。
变构后的AT 可与凝血因子 a、 a、 a、 a、 a 结合成复合物使其无活性而起到抗凝作用,因此肝素(UH)对凝血的三个阶段都有抑制作用。
普通肝素因在消化道内不能吸收,通常采用静脉输注,因其不能通过胎盘,可在妊娠期使用。
但普通肝素引起的出血发生率高,在我国目前基本不应用于急性脑梗死的治疗。
1 2 低分子肝素 是由UH经过解聚和分离所得的低分子肝素片断,不能灭活因子 a,但可灭活因子 a,因此抗 a因子比例增大。
目前常用的有低分子肝素钙和低分子肝素钠。
和普通肝素相比,低分子肝素具有吸收快、生物利用度高、半衰期较长、副反应小和一般不需要实验室监测凝血指标等优点,因此目前在临床上普遍应用。