• 1990年的《中国药典》，卫生部干脆把龙胆泻肝丸组方中的其他类木通 全部枪毙，关木通成了“木通族”惟一合法的身份。悲剧进一步深化！
关木通
白木通（不含马兜铃酸）
• 关木通含有马兜铃酸(Aristolochic acid )， 对肾脏有较强的毒性，可以损害肾小管 功能，导致肾功能衰竭(kidney failure)。
2003年4月1日，国家药监局印发《关于取消关木通药用标准的通知》，决定 取消关木通的药用标准，龙胆泻肝丸等“关木通制剂”必须凭医师处方购 买；责令该类制剂的生产限期用木通科木通替换关木通。 后来的2005年版《中国药典》已不再收载关木通、广防己、青木香三个品种 （均含马兜铃酸）。
评论与反思
1990版《中国药典》将古方龙胆泻肝丸中的木通以关木通替换， 虽然存在历史沿袭的因素，当时卫生部领导下的药典委员会也 难辞其咎。更叹息后来的药监在药品注册中过之而无不及。
主治 功能
晕目赤，耳鸣耳聋，胁痛口苦，尿赤， 湿6克，一日2次
• 龙胆泻肝丸是个历史悠久的古方，原配方的药味中有“木通”，主要指 木通科的白木通或毛茛科的川木通，这两类木通均不含马兜铃酸。
• 但在20世纪30年代，东北盛产的关木通首次进入关内，并逐渐占领了市 场。到了80年代已被全国广泛应用，于是白木通退出市场，难以寻觅。
北京市2003年受理的马兜铃酸肾病索赔案不下7起。 2004年2月，长期服用龙胆泻肝丸致病的吴淑敏等28人，集体起诉拥有335年 历史的老字号——北京同仁堂。但大部分的索赔诉求，最后均以碰壁或者 败诉告终。
（同仁堂认为自己不该是起诉的主体，因为“在龙胆泻肝丸事件上为消费者尽到了法 定的责任和义务”，他们生产的龙胆泻肝丸是严格按照《中国药典》配方的。）
审批制度不完善（ The examination and approval system is imperfect ）： 由于生产商急功近利，没有做任何的人体实验，仅仅在小鼠身上草 草试验，同时，厂商也刻意隐瞒了药物的一些副作用，便酿成了1.2 万畸形儿的悲剧。
教训
在新药审批环节绝不可马虎，这也是国家出台GDP、GMP、GLP等药 品管理法规的原因。也是当今社会对于新药的研发审批上市有这么多 步骤和条件的原因。
鱼腥草注射液的发展
2003年8月，国家药品不良反应监测中心在第四期《药品不良反应信 息通报》中通报了鱼腥草注射液的严重不良反应；
2006年2月22日，浙江省金华市一4岁女孩，因治疗呼吸道感染
[RTI(respiratory tract infection)]，在静脉滴注鱼腥草注射液过程中出
衰
现抽搐昏迷(Convulsions coma)的严重不良反应，后昏迷达3个多月，
The cause of malformation is that Thalidomide levorotatory are prone to enzymatic hydrolysis to produce benzodiacylglutamic acid, which can infiltrate into the placenta and interfere with folic acid production, while lextrotatory do not.
➢ 相延对都死亡于被52药扩00品大万/不 。年 良反应，药害事件概药念害的25内0万涵和外 WHO➢统计国me际dic上al将in其ter定ve义nti为on“s raenlayteindjutoryardersuuglt”in，g f意ro即m药害严50重万损害
既包括非人为过失的不良反应，也包括人为过失 导致的其他负面药物作用。
重大药害事件
“Any injury resulting from medical interventions related to a drug”
定义
药害占1/7
➢ 药害事件泛指由药品使用导致的患者生命或身体 健康损害的事件，包括药品不良反应以及其他一死亡19.2万 切非预期药物作用导致的意外事件。
致癌性
发病率为7.75%
亮菌甲素注射液事 件
肾功能急性衰竭
“齐二药”以工业原料二甘醇冒充药 用辅料丙二醇
13人死亡
鱼腥草注射剂事件
多种严重不良反应
提取时非活性成分无法除尽，导致过 致病人数难以估量，对中
敏
药制剂巨大打击
胸闷、心悸、寒战、肾区疼痛、
辛弗（欣弗）事件 腹泻、恶心、呕吐、过敏性休
未按批准的工艺参数灭菌
在研究中草药有效成分及药理活性的同时，应加强对中 草药有毒成分的研究与关注，确保中草药的安全使用。
《中国药典》应在科学论证的基础上及时修订，才能起 到保障人民用药的安全、有效的作用。
中草药实施“GDP”是杜绝类似悲剧重演的必要措施， 是实现中药现代化、国际化的前提条件
药害案例
鱼腥草注射剂事件
Houttuynia injection incident
➢ 直至事件发生，美国因此而避免了短肢畸形婴 儿的大量出生。
➢ 为此， Frances Kelsey荣获了肯尼迪总统颁发 的奖章。
反思与教训
反思
科学的落后（ Scientific backwardness ）：在当时，一方面，科学界 尚不知手性化合物之间会存在巨大差异；另一方面，即使知道它们 的差异，由于检测手段的落后，也无法分辨哪个是左手化合物，哪 个是右手化合物。
退
经抢救脱离危险。3月9日，金华市全市范围叫停同一批次的鱼腥草注
史
射液。
2006年4月8日，湖北省汉阳市一3岁男孩在静脉滴注鱼腥草注射液过 程中出现了过敏性休克(anaphylactic shock)的不良反应，导致死亡。5 月28日，武汉市卫生局紧急发文，要求有心脏病史、药物过敏史者和 10岁以下患儿，暂停使用鱼腥草类注射剂。
• 不良反应：本品有强烈致畸作用(Teratogenic effect)，妊娠妇女禁忌(Contraindication for pregnant women)。非麻风病病人不应使用此药 。不良反应有口干、头昏、倦怠、恶心、腹痛、 面部浮肿等。
反应停事件
上世纪60年代前后，欧美至少15个国家的医生都在使用这种药治疗妇女妊娠反 应(Pregnancy reaction)，它成了“孕妇的理想选择” 。
药害案例
关木通事件
caulis aristolochiae manshuriensis, CAM
马兜铃酸肾病事件
Aristolochic acid nephropathy
事件始末
成分
龙胆、木通、柴胡、黄芩、栀子、泽 泻、车前子、当归、地黄
性状 暗黄色的水丸；味苦
清肝胆，利湿热。用于肝胆湿热，头
病例93例，死亡11人
克、肝肾功能损害
甲氨蝶呤事件
四肢疼痛、乏力、进而行走困 难
操作失误致多个批次药品被硫酸长春 130多位患者，受到严重
新碱污染，长春新碱注入体内后，对 的神经系统和行走功能损
身体的中枢神经系统造成严重损害
害
博雅人免疫球蛋白 事件
静注后死亡
未知成谜
南昌大学第二附属医院6 例死亡病例
2006年6月1日，国家局印发《关于暂停使用和审批鱼腥草注射液等7 个注射剂的通告》，决定暂停使用和审批鱼腥草类的7个注射剂。
真正原因
• 鱼腥草注射液由中药鱼腥草提取制成，和所有的中药注射液一 样，鱼腥草注射液经过人工提取时，受技术限制难以达到纯制 剂的要求，植物蛋白无法除尽，容易造成过敏反应。
• 并且没有引起有关部门的足够重视，所以才酿成了今天的悲剧。
经过媒体的进一步披露，这起丑闻的产生是因为在“反应停”出售之前，有关 机构并未仔细检验其可能产生的副作用。记者的发现震惊了世界，引起了公众 的极大愤怒，并最终迫使沙立度胺（ Thalidomide ）的销售者支付了赔偿。
致病原因
致畸原因是沙利度胺左旋体易发生酶促反应水解产生苯二甲酰谷氨酸， 其会渗入胎盘干扰胎儿叶酸生成而致畸，而右旋体不会。
• 中毒症状表现为上腹不适，继而呕吐、 头痛、胸闷、腹胀隐痛、腹泻，或面部 浮肿、尿频、尿急，逐渐周身浮肿、神 志不清等。
• 中毒主要原因为过量服用和久服。
事件结果
2003年前，国内马兜铃酸肾病的患者已经大面积存在，但因为个案的分散性， 人们没有把事件系统的联系在一起思考。 2003年2月，新华社记者朱玉《龙胆泻肝丸是清火良药还是“致病”根源？》 等系列报道，顿时震惊了国家药监局和众多的“龙胆丸”受害者。
该药是临床常用抗菌药物，在抗病毒、退热等方面疗效可靠、
辉
速度快，具有不产生抗药性、价格低廉等优点，被称作“中
煌 药抗生素(Chinese medicine antibiotic)”。这被视为传统中药
史
发展为现代中药制剂的成功典范之一。
2003年“非典（Severe acute respiratory syndrome (SARS)）”期间， 鱼腥草注射液是卫生部从上万种中药中推荐的8种抗SARS中 药之一。之后又被推荐用于抗击禽流感。由于是为数不多疗 效确切的药物之一，功勋卓著，曾被誉称为“非典功臣”。
住院5000万/年
我国
国内十大药害事件
事件
损害
原因
后果
梅花K事件
胃痛、呕吐、浑身乏力，肾小 管功能障碍综合症
非法添加的四环素成分
中毒128人
关木通事件
肾衰竭、尿道癌症
马兜铃酸导致肾损害
致病人数约10万人
奥美定事件
炎症、感染、硬结、团块、质 硬、变形、移位、残留等
聚丙烯酰胺水凝胶在体内降解成单体 丙烯酰胺，具有神经毒性、生殖毒性、
• 成份：鲜鱼腥草
• 性状：本品为微黄色或几乎无色的澄 明液体。
• 功能主治:清热，解毒，利湿。用于肺 脓疡，痰热咳嗽，白带，尿路感染， 痈疖。