受理人（签名）：日期：年月日
上海市医疗器械广告审查,备案申报资料一览表
产品名称：广告主单位：
广告类不：（1）审查（）备案（）（2）文（）声（）视（)
广告审查/备案申报资料
（一式一份，除有疗器械广告申请书
2．医疗器械广告审查表（审查：原件五份 / 备案：原件一份，复印件一式四份）
3．医疗器械广告电子文本
1）报刊广告公布稿（一式五份）
3）广播电台广告公布稿（公布稿一式五份、磁带二盘）
2）电视广告公布稿（公布稿一式五份、录像带或vcd、dvd光盘二套）
备注
注：1.申请人确认以上提交的资料不含虚假成分。
2.申报资料数量，按照表格中规定申报。
3.表格中所列资料除有讲明外均应提供原件。
申请人（签名）：日期：年月日
4．广告主的营业执照付本（加盖企业公章的复印件）
5．申请人单位的营业执照付本
（加盖企业公章的复印件）
6．医疗器械产品注册证、附医疗器械产品生产制造认可表（加盖企业公章的复印件）、批准的产品讲明书
7．有效的托付书原件
8．经办人的身份证复印件
9．法律、法规规定的及其他确认广告内容真实性的证明文件
10．
广告公布稿