(二)药物的分布
1．机体组成成分的影响老年人细胞内水分减少，骨骼肌、肝、肾、脑重量减少，脂肪组织增加，水溶性药物如安替匹林、乙醇、吗啡、地高辛、哌替啶、西咪替丁等其表观分布容积变小，而有较高的血药峰浓度与较明显的药理效应；脂溶性药物如地西泮、硝西泮、利多卡因、氯丙嗪、苯巴比妥等的表观分布容积变大，药物在体内形成贮存蓄积，消除半衰期延长，药理效应持久，因有效血药浓度维持时间延长而可能增加不良反应。
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第一节概述
随着科学的进步，生产力的发展，人民生活水平的不断提高及卫生保健事业的改善，人类的出生率与死亡率下降，其结果是人口平均寿命显著延长，在世界范围内出现人口老龄化(populating aging)，按世界卫生组织的标准，60岁以上老年人口占人口总数的10％以上，称人口老化，该国家或地区亦称为老龄化社会。
四、泌尿系统的变化
老年人肾脏重量减轻，因肾皮质萎缩所致，肾小球萎缩、肾血流减少。肾单位减少，肾小球的滤过率下降，肾小管排泌功能下降，尿浓缩能力每10年约下降5％，导致肌酐清除率和尿比重下降。老年人膀胱肌肉萎缩，肌层变薄，纤维组织增生，容量变小，膀胱括约肌功能减弱，易出现尿频、尿急、尿外溢，甚至尿失禁。
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第四节老年人药动学与药效学的特点
一、老年人药动学特点
(一)药物的吸收
1．胃pH的影响老年人胃黏膜萎缩，胃黏膜主、壁细胞等的减少，故胃酸分泌减少。胃液pH值升高，使巴比妥类、水杨酸类、保泰松、磺胺异嗯唑等弱酸性药物在胃中脂溶性降低，解离增多，但吸收几乎与青年人无差异，需经主动吸收的药物如铁、钙、半乳糖、维生素Bl、B6、B12和C、木糖等，由于吸收所需的酶、糖蛋白等载体分泌减少而吸收降低。
五、神经系统的变化
脑重量增龄而下降，脑萎缩多发生于大脑，皮质的额叶和颞叶，引起蛛网膜下腔增大、脑室扩大、脑沟变宽与脑回变窄，脑萎缩主要是神经元丧失所致，神经细胞浆内脂褐质沉积，胆碱能纤维和多巴胺能纤维退化，乙酰胆碱酯酶活性下降，胆碱能受体数目减少，乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5—羟色胺及广氨基丁酸水平降低，从而减少了突触与突触间的信息传递。有动脉粥样硬化与血脑屏障退化，导致脑供血不足、脑血管破裂或梗死及易发生神经系统感染性疾病。随增龄脊髓重量逐年减轻，细胞脂褐质沉积，深部腱反射减弱，甚至消失。触觉、温觉及震动觉的阈值的升高更为明显。
2．血浆蛋白结合率改变的影响老年人肝合成白蛋白的功能下降，当营养不良或有慢性病(如肝、肾疾病)时，血浆白蛋白含量的下降更为
25分钟
讲解老年人药动学特点
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显著，药物游离型增加，表观分布容积增加，药物作用增强；老年人使用华法林时，剂量应酌减。
(三)药物的代谢药物代谢器官是肝，肝对药物的代谢率受很多因素的影响，肝重量的降低及肝细胞数的减少，说明肝代谢能力的下降。老年人的肝血流量比年轻人减少，肝提取率(hepatic extraction ratio)高，且首关效应显著的药物(硝酸甘油，吗啡、水杨酰胺等)生物利用度增加。老年人肝微粒体药酶活性降低，使药物代谢能力下降，代谢减慢，消除半衰期延长，老年人对巴比妥类、利福平、苯妥英钠或吸烟、饮酒引致的肝药酶诱导反应减弱，由于肝药酶诱导是产生药物耐受性的原因之一，故老年人对许多药物较少发生耐受性。
(四)药物的排泄
肾脏是大多数药物排泄的重要器官，老年人肾重量降低，肾小球数目减少，肾小管排泌与再吸收功能下降，在使用主要通过肾排泄的药物时仍应注意减量，如氨基苷类抗生素、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲类降血糖药、别嘌醇、四环素类、普鲁卡因胺、乙胺丁醇等，否则易因排泄缓慢，半衰期延长而导致药物不良反应。
二、老年人药效学特点
8.细胞结构改变
二、衰老的学说
关于衰老的基本过程的学说，基本上可以归纳为遗传性和非遗传性两类理论：前者认为衰老是主动的，遗传程序化了的过程；后者则认为衰老是机体成分如DNA、RNA、蛋白质、脂类等因各种内外环境因素引起的损伤
5分钟
讲解衰老的各种学说
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与修复缺陷导致组织细胞损伤累积的结果。现择主要的简介如下。
表老年人形态和功能表现
形态表现
功能表现
1.皮肤松弛、发皱
视力、听力降低
2.毛发变白、脱离、稀少
记忆力、思维力逐渐减退
3.老年斑出现
反应迟钝、行为缓慢、适应力下降
4.牙齿脱落、齿骨萎缩
心肺功能减退
5.性腺和肌肉萎缩
代谢失调、酶、激素活力下降
6.血管硬化
免疫功能下降
7.肺和支气管的弹力组织萎缩
易罹患多种老年病：心血管病、慢性支气管炎、糖尿病、癌症及老年精神病等。
(一)心血管系统变化对药效学的影响
老年人每搏心输出量、心脏指数及动脉顺应性下降，总外周阻力上升，压力感受器的敏感性降低，对缺氧、儿茶酚胺等刺激的反应明显下降，对β受体激动药和阻断药反应性均降低，应用降压药、利尿药易引起直立性低血压。老年人肝合成凝血因子的能力衰退，血管发生退行性病变，止血反应减弱，故对肝素和口服抗凝血药物非常敏感、一般治疗剂量可引起持久血凝障碍，并有自发性内出血的危险。
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第3次课授课时间2007教案完成时间：2007
课程名称
临床药理学
年级
2001
专业、层次
本科
授课教师
葛金芳
专业技术职务
讲师
授课方式
（大、小班）
大班
学时
2
授课题目（章，节）
第10章老年人的用药问题
基本教材或主要参考书
1.临床药理学（第3版）徐叔云主编
2.基础与临床药理学姚明辉主编
3.现代老年药学吴春福主编
(一)遗传程序学说(genetic programtheory)
(二)自由基学说(Free radical theory)
英国学者哈门(Harman，1956)提出，衰老就是由于细胞代谢过程中自由基产物损害作用的结果，故自由基反应是细胞损害的重要因素，从而导致生物体的衰老甚至死亡。
(三)免疫学说(immunological theory)
三、消化系统的变化
老年人牙釉质磨损、变薄、牙齿部分或全部消失，牙龈萎缩，味蕾减少，使味觉减退。唾液分泌减少，唾液中淀粉酶含量明显减少、活性降低，使食物咀嚼消化功能下降。随增龄食管黏膜上皮逐渐萎缩，平滑肌蠕动输送功能减弱，排空延迟，食管扩张，吞咽困难，出现老年性食管”(preshyesophagus)。
六、内分泌系统的变化
随着增龄，内分泌细胞、器官、内分泌轴、激素受体会发生结构、功能的改变，内分泌器官和轴的病理性减退或生理性的下调(down—regulation)，激素合成、转运、代谢、活性以及组织对激素敏感性等方面的变化，胰岛素抵抗出现胰岛素升高，每个细胞内的糖皮质激素受体的绝对数和浓度减少，对糖皮质激素反应性降低。
胃变化表现在运动和分泌功能的减退，胃黏膜变薄萎缩，血流量减少，腺体萎缩，多种细胞分泌功能减弱，胃酸、胃蛋白酶分泌减少，排空时间延长。小肠黏膜因增龄而萎缩，腺体萎缩分泌减少，血流量
20分钟
讲解老年人生理结构和功能的变化
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减少,有效吸收面积减少，吸收能力下降，易致便秘。随年龄增长，肝脏血流量减少，影响肝脏的摄取、转运、代谢和排泄功能，肝脏的解毒能力和蛋白质合成能力降低。
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(二)神经系统变化对药效学的影响
老年人脑萎缩，脑神经细胞数目减少，脑血流量降低，导致中枢神经系统机能减退。中枢抑制药的作用增强，如服用巴比妥类催眠药后，常见兴奋躁狂或次晨的宿醉现象；吗啡的镇痛作用时间显著地长于年轻人，呼吸更易抑制；地西泮引起的醒后困倦或定位不准反应；中枢抑制性降压药利血平或氯丙嗪、抗组胺药及皮质激素等引起明显的精神抑郁和自杀倾向；氨基苷类抗生素、依他尼酸易致听力损害等。
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七、免疫功能的变化
随着增龄，机体免疫功能降低，主要表现为参与细胞和体液免疫的T、B细胞的减少，NK细胞活性下降，淋巴细胞转化率降低，血清免疫球蛋白IgA、IgG水平升高，IgM无明显改变，但血清中天然抗体减少而自身抗体水平明显升高，外周血液中免疫复合物亦不同程度升高，故老年人易罹严重感染性疾病、免疫性疾病、肿瘤等。
由于老年人口的迅速增长，老年人的医疗保健成为极为重要的问题之一，随着老年医学的发展，老年人疾病的药物治疗学的研究已成为关注的课题。因为药物的药理效应是药物造成机体的客观反应，药物的因素是相对固定的。可是，老年人机体本身已发生许多的生理、生化功能的变化，甚至存在某些病理状态，从而影响着药物对老年人的药理效应，甚至药物作用性质的改变。临床实践表明，药物的不良反应在老年人中的发生率远较其他年龄组的病人为高，老年人一般患有多种疾病需要治疗，属慢性病需长期或终身进行药物治疗。
沃尔伏德(Walford，1962)提出，认为衰老是自身免疫现象对机体自身组织破坏的结果。
(四)交联学说(cross linkage theory)
布约克斯坦(Bjorksten，1942)提出，认为体内的核酸、蛋白质等大分子可通过共价键交叉联结成难以分解的聚合物，使它们在体内不能发挥正常的功能，使酶活性降低、DNA复制及蛋白质合成障碍，细胞营养受限和细胞内废物累积的严重细胞损害，而导致细胞衰老。
(五)端粒缩短学说(short-telomere theory)
Olovnikov(1973)认为，细胞衰老是由端粒的长度随增龄逐渐缩短所致，染色体端粒(telomere)，又称端区，端粒是真核生物染色体末端的特殊结构，对染色体具有保护作用，端粒不断缩短，缩短至临危点(crisis)细胞失去活力，濒临死亡。来得慢。新生儿肾对酸、碱与水、盐代谢调节能力差，应用利尿剂时，易出现酸碱及水盐平衡失调。