2、扩大了醛固酮拮抗剂应用的适用人群 • 新指南推荐用于适用人群从NYHAⅢ～Ⅳ级扩大 至Ⅱ级患者（Ⅰa、A），建议应用利尿剂、ACEI、 β受体阻滞剂后，应尽早加用醛固酮拮抗剂，只要 没有禁忌证（估计肌酐清除率＜30 ml/L和血钾 ＞5mmol/L）。
三、新指南推荐的药物
3、ARB的用法和地位 • 新指南明确ARB不是首先推荐的药物，而是用于 替代ACEI（如患者不能耐受ACEI），或在已应 用ACEI和β受体阻滞剂后仍有症状，而醛固酮拮 抗剂又不能耐受时加用，以替代醛固酮拮抗剂。 虽然各种ARB均可采用，但氯沙坦、缬沙坦和坎 地沙坦这3种有较充分的降低病死率的证据。ARB 并非绝对不能与ACEI合用，但须谨慎和加以限制， 因两者合用会明显使血钾、血肌酐水平升高，以 及增加肾功能损害等不良反应的发生率。
一、积极推荐应用心衰生物学标志物利钠肽 BNP/NT-proBNP
新指南将血浆B型利钠肽（BNP）/N端B型利钠 肽原（NT-proBNP）与心电图、二维超声心动图 及多普勒超声、肌钙蛋白、X线胸片一起列为心衰 常规检查项目。主要用于：
• （1）用于急性心衰评估。NT-proBNP＜300 pg/ml 和BNP＜100 pg/ml为排除急性心衰切点。对可疑患 者，可用于鉴别气急的症状为心原性或肺原性。 • （2）用于慢性心衰评估：诊断敏感性和特异性较低， 但可用于排除心衰诊断（BNP＜100 pg/ml不支持诊 断）。 • （3）危险分层和预后评估：BNP/NT-proBNP对评 估急性失代偿性心衰患者生存率有一定预测价值，其 水平显著或持续升者属高危人群，预后较差。 • （4）指导临床治疗：与基线相比，治疗后BNP/NTproBNP下降幅度≥30％，表明治疗奏效。
五、冠状动脉血运重建术
• 心衰合并冠心病的处理，强调基本病因为冠心病 的心衰患者，应接受冠状动脉血运重建术。对慢 性心衰合并冠心病者，冠状动脉旁路移植术 （CABG）适用于左主干病变（Ⅰ，C）或双支、 三支病变（Ⅰ，B），患者预期寿命应＞1年。经 皮冠状动脉介入术（PCI）适用于有上述适应证， 但不宜行外科手术的患者。无心绞痛或无存活心 肌者，不宜作血运重建术。
2014中国心力衰竭指南解读
2014中国心力衰竭指南解读
• 中国心力衰竭指南2014（新指南）内容包括心力 衰竭（心衰）的检查和诊断、慢性和急性心衰的 各种类型及治疗、心衰综合管理、康复训练和随 访。治疗中包含药物治疗和非药物的器械治疗， 以及心衰基本病因、常见伴发疾病以及合并症的 评估和处理等。新指南反映了该领域研究的新进 展和新成果，又吸取了许多中国医师的经验与研 究结果，具有鲜明的中国特色。
二、舒张性心衰的诊断标准
新指南将慢性收缩性心衰和舒张性心衰重新命 名为射血分数降低性心衰（HFrEF）和射血分数保 存性心衰（HFpEF）。前者诊断标准未变，新指南 更新了HFpEF的诊断标准，要点如下：
• （1）主要临床表现为： ①有典型的心衰症状和体征； ②左心射血分数（LVEF）正常或轻度下降（≥45％） 且心脏（尤其左心室）大小正常； ③有结构性心脏病改变（如左房增大或左室肥厚） 和/或超声心动图检查有舒张功能障碍的证据，但 可排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、 限制性（浸润性）心肌病等。
六、难治性及终末期心衰治疗
• 经优化药物和器械治疗仍处于终末期心衰的患者， 如适合心脏移植，推荐置入左室辅助装置或双心 室辅助装置（Ⅰ，B）作为过渡。
七、急性心衰
新指南中该部分内容大体上与我国的急性心衰 指南（2010年）一致，所作修改包括： • （1）设计了新的治疗流程，去除对四肢交换加压、 支气管解痉剂等的推荐； • （2）关于急性期β受体阻滞剂应用，新增关于静 脉应用方法的描述，心衰加重如与β受体阻滞剂无 关则不需停用或减量，出院前宜将剂量上调； • （3）推荐新型利尿剂托伐普坦，可用于常规利尿 剂效果不佳、有低钠血
• NYHAⅡ级心衰患者也可采用心脏同步治疗 （CRT）。新指南列出对CRT的主要推荐为：有 左束支传导阻滞（LBBB）并伴显著心室激动不同 步现象的患者。
一、是NYHAⅡ级患者心电图上QRS波时间要＞ 150 ms，无论是否存在LBBB； 二、是NYHAⅢ～Ⅳ级患者QRS波时间伴LBBB人 群应＞130 ms，非LBBB必须＞150 ms； 三、是仅限于窦性心律患者； 四、是要求决策前必须有3～6个月规范的药物治疗 期，在优化治疗后再评估LVEF、NYHA 分级， 以及患者心功能状态及生存状况，并需都达到相 应的标准。
• （2）符合本病的流行病学和人口学特点：大多为 老年人，主要病因为高血压或有高血压史，多见 于女性，部分患者伴糖尿病、心房颤动、肥胖或 代谢综合征等。 • （3）BNP/NT-proBNP测定值轻至中度升高，或 至少在“灰色区域”。
三、新指南推荐的药物
• （1）可改善预后的药物：适用于所有慢性HFrEF 心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：①血管紧张素转化酶抑制 剂（ACEI）（Ⅰ，A）；②β受体阻滞剂（Ⅰ， A）；③醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；④血管紧张素 受体拮抗剂（ARB ）（Ⅰ，A）。
三、新指南推荐的药物
1、推荐单纯降低心率的药物伊伐布雷定 • 该药可显著降低HFrEF患者的再住院率，新指南 推荐应用的适应证为已使用循证剂量的ACEI或血 管紧张素受体阻断剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛 固酮拮抗剂后仍有症状，且静息窦性心率≥70次 /min的患者（Ⅱa，B），或代替不能耐受β受体 阻滞剂的患者（Ⅱb，C）。减慢心率成为慢性心 衰治疗的新靶标。
Thanks for your attendance !
4、关于地高辛的临床应用 地高辛适用于： • （1）慢性收缩性心衰已用利尿剂、ACEI（或 ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而仍持续 有症状、心功能Ⅱ～Ⅲ级患者（Ⅱa，B）； • （2）伴快速心室率的心房颤动患者尤为适合； • （3）对血压偏低者可考虑早期应用作为基础治疗； • （4）已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能 NYHAⅠ级、HFpEF心衰患者均不宜应用。
• （2）可改善症状的药物：推荐应用于所有慢性 HFrEF心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：①利尿剂（Ⅰ， C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响，并未 作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用 于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患 者。②地高辛（Ⅱa，B）。
• （3）可能有害而不予推荐的药物：①噻唑烷类降 糖药，可使心衰恶化；②大多数钙拮抗剂，有负 性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平 除外，必要时可用；③非甾体类抗炎剂（NSAIDs） 和环氧合酶（COX）-2抑制剂，可导致水钠潴留， 使心衰恶化，并损害肾功能；④ACEI和醛固酮拮 抗剂合用基础上加ARB，这3种药合用会增加肾功 能损害和高钾血症的风险。