2 中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).
急性左心衰竭的生物学标志物
BNP/NT-proBNP：有助于急性心衰诊断和鉴别诊断 （Ⅰ类，A级）
排除心衰的切点: BNP<100ng/L 或NT-proBNP<300ng/L 注意测定值与年龄、性别和体质量有关，老
ZJ
注重AHF的病因和诱因
AHF的常见病因
AHF的常见诱因
快速或缓慢心律失常/传导阻滞 急性冠脉综合征
感染(最常见为肺部感染，以及感染 性心内膜炎) 支气管哮喘或COPD恶化
ACS的急性机械并发症(室间隔穿孔等) 贫血
急性肺栓塞
肾脏功能异常
高血压危象
饮食或药物治疗依从性差
心包填塞
医源性因素(如：药物相互作用、非 甾体或甾体类药物)
年、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低
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急性左心衰竭的生物学标志物
（2）有助于评估严重程度和预后（Ⅰ类，A级） NT-proBNP浓度＞5000ng/L提示短期死亡
率较高；＞1000ng/L提示长期死亡率较高 （3）灰区值：定义为介于“排除”和按年龄调整
症状或体征，如：慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺 栓塞？ 2. 急不急？如果患者是HF，是否症状来的突然，而 需要紧急处置，如：心律失常或ACS？ 3. 重不重？是否危及患者生命的低氧血症和/或低血 压，导致重要脏器低灌注（心、脑、肾）
急性左心衰竭的临床评估
评估时应尽快明确
容量状态 循环灌注是否不足 是否存在急性心衰的诱因和（或）合并症
急性左心衰竭的血液动力学监测
✓ 适应证：血液动力学不稳定，病情严重且治疗效果的患
者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者
✓ 主要方法：
✓ 右心导管： ①存在呼吸窘迫或灌注异常，但不能判断心内 充盈压力情况（Ⅰ类，C级） ②急性心衰患者在标准诊 疗的情况下仍持续有症状，伴有以下情况之一者：容量状 态、灌注、或肺血管阻力情况不明收缩压持续低下；肾功 能进行性恶化；需静脉血管活性药物维持；考虑机械辅助 循环或心脏移植（Ⅱa类，C级）
主动脉夹层 外科或围术期问题
严重而不突然的心律失常、传导障 碍，心率的突变 未控制的高血压
围产期心肌病
甲状腺功能减低或亢进
酗酒或接受毒品
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急性左心衰竭的临床表现
➢基础心血管疾病的病史和表现
➢早期表现：疲乏或运动耐力明显减低，心率增加15 ～20次
组织低灌注状态
✓ 皮肤湿冷、苍白和紫绀； ✓ 尿量显著减少（<20ml/h），甚至无尿； ✓ 意识障碍 ✓ 代谢性酸中毒。
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AHF的基本评估和监测
对于发生AHF的患者首先要同时评估三个问题 1. 是不是？患者是否患有HF？或有其他原因导致的
2014 中国心衰指南 AHF部分亮点解读
国家心血管病中心 国家心血管疾病临床研究中心 阜外医院 心衰中心
张健
AHF的概念和定义
• AHF 指心衰症状和体征突然发作或恶化，需要紧急 医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况
(中国 2014心衰指南 ；ESC 2012 心衰指南 etc. )
• 临床表现情况 AHF 既往HF的恶化，HF-REF 或是 HF-PEF AHF 首次发作的HF
大于65岁患者住院的主要原因。其中约15％～20％
为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重
急性心衰预后很差，住院病死率为3％，6个月再住
院率约50%，5年病死率高达60％
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1 2012.ESC.急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南
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急性左心衰竭的监测
无创监测（ Ⅰ类，B级） 每个患者均需应用床旁监护仪，持续测量心
率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。密切监测 体温、动脉血气、心电图 等
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的“纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑 临床状况，排除其他因素
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急性左心衰竭的生物学标志物
心肌坏死标志物：测定心脏肌钙蛋白（cTnT 或 cTnI旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程 度，其特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可 升高3～5 倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细 胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn 水平可持 续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于 评估其严重程度和预后。 （Ⅰ类，A级）
✓ 外周动脉插管（Ⅱa 类，B 级）：可持续监测动脉血压，还 可抽取动脉血样标本检查
✓ 肺动脉插管（Ⅱa 类，B 级）：不常规应用
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急性左心衰竭的血液动力学监测
注意事项： ✓二尖瓣狭窄、主动脉瓣反流、肺动脉闭塞病变 以及左心室顺应性不良等情况下，PCWP 往往 不能准确反映左心室舒张末压。对于伴严重三 尖瓣反流的患者，热稀释法测定CO 也不可靠 ✓插入导管的各种并发症如感染等
➢心源性休克 低血压+外周灌注不良+中枢NS表现
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2 中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).
急性左心衰竭的临床表现
心源性休克
持续低血压，收缩压降至90mmHg 以下，且持续30 分钟 以上
血流动力学障碍：PCWP≤18mmHg，心脏排血指数 （CI）≤ 2.2L ·min-1·m-2（有循环支持时） 或1.8L ·min-1·m-2（无循环支持时）
/min；劳力型呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠
等；查体：左心室增大、奔马律、P2亢进、双肺湿罗音、干
鸣音
➢ 急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不
止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50 次/分；频
繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部
常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音