NASH BMI＞40为肝移植禁忌症,需先减肥(III)
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治疗监测
自我验效与监测:饮食控制、运动(III)
原发病和相关症状、体征评估：每月体重下降 ＞5kg，导致脂肪肝加重，肝衰竭(III)
代谢综合征的组成及程度评估(III) 肝酶和肝功能储备评估（Child-pugh分级，
饮食/锻炼/控制 血脂
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疑肝硬化 者
肝纤维化指标、年 龄、ALT/AST比值， 血小板低、低白蛋 白血症，高危因素： 肥胖、糖尿病、年 龄>45岁，女性
肝功能不正常 疑NASH或肝硬化
肝活检
针对性 治疗
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酒精性肝病诊治指南
(Alcoholic liver disease,ALD)
中华医学会肝病分会. 中华肝病病杂志2006;14(3):164-6
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单纯性脂肪肝(脂肪变分4度)
病变肝细胞% F0: <5% F1: 5%-30% F2: 31%-50% F3: 51%-75% F4: >75%
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NASH炎症程度分3级
G0：无炎症 G1：腺泡少数肝细胞气球样变，散在灶
性坏死 G2：腺泡明显肝细胞气球样变，灶性坏
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非酒精性单纯性脂肪肝诊断标准
具备第1-4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断
无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周＜140g(男)<70g(女)
除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂 肪肝的特定疾病 除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症 状，可伴肝脾肿大
肝功能检查基本正常
选用贝特类-降TG为主(非诺贝特-立平脂, 吉非贝特-诺 衡, 苯扎贝特-必降之)、他汀类-降TC为主(辛伐他汀-舒 降之, 洛伐他汀-美降之)或普罗布考(丙丁酚,降TC为主, 抗氧化)等药物
降血脂药有肝毒性
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治疗对策:护肝药(II 1-3)
适用于经3-6月基础治疗无效者及肝活检证 实NASH者
*除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导 致脂肪肝的特定疾病
*除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛 等症状，可伴肝脾肿大
*有代谢综合征相关症和脂肪性病史
*影象学符合肝硬化诊断标准
*肝组织学符合肝硬化诊断标准
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脂肪肝的B超诊断标准
具备第1项和第2-4中任何一项者为轻度脂肪性 具备第1项和第2-4中二项者为中度脂肪性 具备第1项和第2-4中二项加第5项为重度脂肪性
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易善复
高脂血症
HTGL↓
肝细胞内TG合成↑
LPL↓
VVLLDDLL合合成成及障降碍解
TG在肝内堆积↑↑
高TG血症 VLDL代谢障碍
脂肪肝
HTGL：肝甘油三脂酶 LPL：脂蛋白脂酶 TG：甘油三脂 VLDL：极低密度脂蛋白
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治疗对策：肝移植
适用于终末期肝病及失代偿期肝硬化者 肝移植前筛查代谢情况,防移植后急性
非酒精性脂肪肝诊治指南
(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)
佛山市第一人民医院感染科
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肝病的分类
病毒性肝炎
非酒精性脂肪肝
酒精性肝病
代谢性肝病
药物性肝病
免疫性肝病
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脂肪肝(fatty liver disease FLD)定义
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临床分型
非酒精性单纯性脂肪肝 非酒精性脂肪性肝炎(NASH) 非酒精性脂肪性肝硬化
(NASH相关肝硬化)
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脂肪肝的后果
非酒精性脂肪肝的病情演变
脂肪肝 纤维化 肝硬化
脂肪堆积 疤痕组织 结缔组织生成
致肝肿大
形成
破坏肝细胞
可逆转 疤痕组织 病变不可逆转
无法逆转
病理组织学分期可分为单纯性脂肪肝、脂肪 性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化
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脂肪肝的病理改变
大泡性肝活检的指征
*临床怀疑肝硬化者
*伴危险因素者 肥胖、糖尿病 年龄>45岁 AST / ALT >1
*可先改善饮食习惯、降血脂治疗，如转氨酶依 旧升高，肝活检确定肝脏病理类型
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非酒精性脂肪肝总体临床诊断标准
具备第1-5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断 无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周＜140g(男) <70g(女) 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特 定疾病 除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴 肝脾肿大 可有超重,内脏性肥胖,高血糖,高血压,高血脂等代谢综合征相关症 血清转氨酶可升高，并以ALT增加为主，常伴有γ－GT等水平增高 肝脏影象学符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准 肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准
选用多烯磷脂酰胆碱（易善复）、Vit E、 水飞蓟素(黄酮甙) 和熊去氧胆酸等，不主 张联用多种护肝药
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易善复的组成
多烯磷脂酰胆碱 (PPC) - 双亚油酰 (18:2-18:2) PC (DLPC) - 棕榈基亚油酰 (16:0-18:2) PC (PLPC) - 油酰亚油酰 (18:1-18:2) PC (OLPC) - 亚油酰 (18:3-18:2) PC (LLPC) - 硬脂酰亚油酰 (18:0-18:2) PC (SLPC) - 棕榈基油酰 (16:0-18:1) PC (POPC) - 硬脂酰花生四烯酰 (18:0-20:4) PC (SAPC)
MELD评分） 影象学(III) 血清纤维化标记物及其他肝炎症指标(III) 肝活体组织学(III) 基础治疗和药物不良反应(III)
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脂肪肝的临床诊治程序
ALT升高；胰岛素抵抗，影 像学（B超、CT、MRI）提 示脂肪肝，应筛查
追踪观 察
无
脂肪肝危险因 素
有，临床诊断
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代谢综合症和脂肪肝
代谢综合症（肥胖、糖尿、高血脂、胰 岛素抵抗等症）占人群15%，日益受重视
非酒精性脂肪肝是其中重要一环，关系 尚需更多研究
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病理学基础
*遗传－环境－代谢相关因素 *以肝细胞脂肪变性为主的广谱临床病理综合征 *全身性疾病在肝脏的病理改变 *相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综
除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症 状，可伴肝脾肿大
有代谢综合征, ALT水平升高，持续4周以上
影象学符合脂肪性肝炎诊断标准
肝组织学符合脂肪性肝炎诊断标准
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非酒精性脂肪性肝硬化诊断标准
具备第1-4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断
*无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周＜140g(男)<70g(女)
NASH和肝衰竭)
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治疗对策：胰岛素增敏剂(II 1-3)
适用于2型糖尿病, 糖耐量损害,内脏性肥 胖者
选用双胍类:二甲双胍(降糖片),苯乙双胍 (降糖灵)和噻唑烷二酮类(吡格列酮等胰 岛素增敏剂)等药物
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治疗对策:降血脂药( II 1-3)
适用于血脂紊乱经基础和减肥、降糖药3-6月无效者及 有2个以上危险因素者
结果明显的非对照试验 权威专家的观点，描述性流行病学
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治疗：最初评估
相关危险因素，证实NAFLD诊断 NAFLD/NASH肝脏脂肪变，炎症和纤维
化程度 代谢综合症累及其他器官情况 其他：家族史、环境因素、生活方式、
服药史、医患配合等
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治疗对策
防治原发病和相关危险因素(III) 基础治疗：饮食控制、运动、纠正不良
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静态性NASH病理特点 肝细胞核糖原化
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*Child NASH **NASH-Silent
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循证医学临床证据级别
级别 定义
Ⅰ Ⅱ- 1 Ⅱ- 2 Ⅱ- 3
Ⅲ
随机对照临床试验 非随机的对照临床试验 队列或病例对照分析研究 不同时间的病例系列分析
合征，肥胖综合征，多危险因素综合征等
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发病机理
高脂血症
HTGL↓
肝细胞内TG合成↑
LPL↓
VLDL合成障碍
TG在肝内堆积↑↑
高TG血症 VLDL代谢障碍
脂肪肝
HTGL：肝甘油三脂酶 LPL：脂蛋白脂酶 TG：甘油三脂 VLDL：极低密度脂蛋白
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脂肪肝患病率
正常人群:约10%随年龄上升，男>女 肥胖人群:60-95% 糖尿病患者:28-55% 高脂血症:20-92% －－国内报告呈上升趋势--
死增多，门管区轻—中炎症 G3：腺泡广泛肝细胞气球样变，灶性坏
死明显，门管区炎症伴门管周围炎症
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NASH肝纤维化分4期
S0：无纤维化 S1：腺泡局灶性或广泛的窦周/细胞纤维
化 S2：纤维化扩展至门管区，局灶或星芒
纤维化 S3：纤维化扩展至门管区周围，局灶或
广泛桥接纤维化 S4：肝硬化
Farrell, J Gastoenterol & Hepatol 2003,18:124