依托咪酯与丙泊酚混合液在脑血管病介入手术中的应用【摘要】目的研究依托咪酯与丙泊酚混合液用于脑血管病介入手术的临床安全性、可行性。

方法择期行脑血管病介入手术患者60例，随机分为两组（n=30 ）：丙泊酚组（P组）、丙泊酚和依托咪酯混合液组（E组）。

术中P组静脉持续泵入丙泊酚4 mg·kg-1·h-1；E组以同样的速度持续静脉滴注依托咪酯与丙泊酚混合液（依托咪酯0.4 mg·kg-1·h-1及丙泊酚2 mg·kg-1·h-1）。

监测患者诱导前、插喉罩即刻、动脉穿刺时、介入栓塞或支架植入时、手术结束时、拔管后5 min的MAP、HR、SpO2、PETCO2。

记录患者清醒时间、拔管时间及术后恶心、呕吐、低氧血症（SpO2＜90%）等不良反应发生情况。

结果两组各时间点的MAP、HR、SpO2、PETCO2差异无统计学意义，术后清醒时间、拔管时间及不良反应差异均无统计学意义。

结论依托咪酯与丙泊酚混合液，可安全有效地应用于脑血管疾病介入手术的麻醉。

【关键词】介入治疗；脑血管病；依托咪酯；丙泊酚；麻醉脑血管病介入治疗具有创伤小、定位准确、操作简单、术后恢复快、并发症少等优点，故选择快速、易控、安全的麻醉非常关键。

依托咪酯和丙泊酚是目前临床上最常用的静脉麻醉诱导与维持药物，都具有起效迅速、苏醒快的优点。

但是采用依托咪酯和丙泊酚混合液进行麻醉维持的研究还未见报道。

本试验通过与丙泊酚静脉滴注对比，探讨依托咪酯和丙泊酚混合液在脑血管病介入手术麻醉中应用的临床效果及安全性。

1 资料与方法1. 1 一般资料选择2013年1至4月本院择期行脑血管疾病介入手术患者60例，男36例，女24例，年龄40～65岁，体重50～80 kg，ASA分级Ⅰ～III级。

其中颅内动脉瘤31例，颅内动脉狭窄29例。

排除心脏、呼吸系统、内分泌、肝肾等疾病。

将患者随机分为丙泊酚组（P组）、依托咪酯和丙泊酚混合液组（E组）各30例，两组临床资料有可比性。

使用的药物为依托咪酯（由江苏恩华药业股份有限公司生产，20mg/10ml），丙泊酚（由阿斯利康医药有限公司生产，200 mg/20ml）。

试验组（E组）：依托咪酯与丙泊酚1：1混合液（含依托咪酯1 mg/ml及丙泊酚5 mg/ml），对照组（P组）：丙泊酚（含丙泊酚10 mg/ml）。

1. 2 麻醉方法两组患者术前禁食8 h，禁水4 h。

入手术室后监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压，并用脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度。

采用咪达唑仑0.05mg/kg，依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司）0.2～0.3 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg诱导。

诱导成功后置入喉罩，行机械通气控制呼吸，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～12次/min。

麻醉维持：P组静脉持续泵入丙泊酚4mg·kg-1·h-1；E组以同样的速度持续静脉消注依托咪酯与丙泊酚混合液（含依托咪酯0.4mg·kg-1·h-1及丙泊酚2mg·kg-1·h-1）。

两组均持续滴注瑞芬太尼0.05μg·kg-1·min-1，肌松药为诱导剂量的1/2～1/3持续泵入，术毕停药，维持麻醉深度在BIS40～60。

观察指标分别记录患者诱导前、插喉罩即刻、动脉穿刺时、介入治疗时（栓塞或支架植入）、手术结束时、拔管后5 min的血压、心率、脉搏、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压以及患者手术时间、麻醉时间、术毕清醒时间、拔管时间。

记录瑞芬太尼总量及术后恶心、呕吐、低氧血症（SpO2＜90%）等不良反应发生情况。

1. 4 统计学方法采用SPSS16.0统计软件，计量资料以（x-±s）表示，组间比较用单因素方差分析；计数资料用百分比表示，组间比较用χ2检验。

P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果两组患者在年龄、性别、体重差异无统计学意义。

两组各时点的MAP、HR、SpO2、PETCO2比较差异无统计学意义，见表1。

两组患者手术时间、麻醉时间、清醒时间、拔管时间差异无统计学意义，见表2。

术中瑞芬太尼的使用剂量差异均无统计学意义。

两组患者术后均未发生恶心、呕吐及低氧血症等不良反应。

术后24 h随访，两组患者均无术中知晓发生。

脑血管疾病是一种常见病，死亡率高，后遗症多，而且患者大多数是老年人。

临床上50%～70%的颅内出血是由于颅内动脉瘤破裂引起，其中颅内压波动是导致动脉瘤破裂的重要原因[1]，故麻醉过程力求平稳，应避免呛咳和血压升高等不良反应。

颅内动脉狭窄则属于缺血性脑血管病，术中应保持循环稳定，维持正常的脑灌注压，既要避免脑供血不足又要防止过度灌注。

脑血管疾病介入治疗创伤小，对镇痛、肌松要求不高。

因此，镇痛药、肌松药的用量应酌情减少，以利于患者术毕尽早苏醒，观察病情的变化。

但是无论进行颅内动脉瘤弹簧圈填充还是颅内动脉狭窄支架植入，都需要操作精细、定位准确，所以麻醉处理要求患者循环稳定、避免应激反应、术中需要让患者完全制动。

丙泊酚是一种速效、短效静脉麻醉药，具有起效快、作用时间短、镇静深度容易控制、苏醒快等优点，但丙泊酚对循环和呼吸均有抑制作用，可引起血压下降、心率减慢，其机理与丙泊酚降低外周阻力、直接抑制心肌及对心血管神经反射抑制作用有关[2]。

依托咪酯是一种短效静脉麻醉药，具有起效快、恢复迅速、平稳、对呼吸影响轻、苏醒后意识完全恢复、轻度扩张冠状血管作用。

但有肌颤、PONV发生率高、肾上腺功能抑制等不良反应[3]。

有报道称丙泊酚与依托咪酯在催眠效应上呈现协同作用，联合应用可减少各自不良反应发生[4]。

本院马爱玲等人对丙泊酚+依托咪酯等容配伍混合液药理学分析结论：6 h 内配伍溶液的外观、pH、乳剂粒径分布及ζ电位均无显著变化，两种药物的含量变化小于3%；等容混合液在室温下配伍后6 h内稳定，对指导临床应用又提供了安全保障。

（三）导师制的作用大众化教育背景下本科生导师制的实施是否有必要？调查结果显示，在被调查的我院04、05级93人中，有79%的学生认为实行本科生导师制对于本科生培养教育具有重要的意义，82%的教师认为有利于因材施教和学生的个性发展；有利于教学与科研相结合；有利于充分发挥教师教书育人的主体作用；有利于密切师生关系，增进师生友谊。

可见，绝大多数师生对大众化教育背景下实施本科生导师制的认识具有高度的一致性。

（四）结论通过调查和比较分析，我院本科生导师制在实行过程中仍存在不少有待解决的问题，归纳为以下几点：一是本科生导师制形式化程度较浓厚，活动方式比较单一，师生比例不协调，师生间沟通交流较少，本科生导师制难于真正发挥作用。

二是导师制指导内容不够规范。

导师对自身职责和工作目标不够明确，部分导师难于做到尽职尽责。

三是导师制考评机制缺乏科学性，且与之配套的制度不健全和不完善，这在很大程度上影响了本科生导师制的实施效果及导师的工作积极性。

三、完善本科生导师制的对策和建议（一）结合实际，加强针对性指导指导方式应结合我院师资条件、教学科研状况、学生素质、班主任和辅导员制度等实际，选择不同类型。

目前，本科生导师制基本上分为综合导师制、年级导师制、英才导师制等不同类型。

由于我院班主任和辅导员制度的存在，与综合导师制必然产生职能上的重复，难于协调两种制度的职能，加之生师比问题突出，因而不适宜采用。

而英才导师制由于其覆盖面过小，闲置和浪费了导师资源，因而也不适宜采用。

相对而言，年级导师制由于主要是针对低年级学生的大学生活适应、学习方法、专业发展和职业规划的指导，可以有效地克服供需不平衡的问题，加之高年级的学生已经具备了较强的独立自主能力，就不再需要配备导师了，因而比较适宜。

同时，为求得导师制的良好效果，应加强指导的针对性和多样性，如利用电话相互联系或网上交流、导师经常下寝室、学生经常登门请教等加强学生与导师间的交流与了解，为导师制的顺利实施奠定基础；导师应根据学生的专业特长、学习兴趣和个性特征，制订并实施具体计划，通过导师论坛、专题讲座、谈心交流、学业辅导等形式，采取集中和个别相结合的方式，开展经常性的、有针对性的教育活动；此外，在指导要求上，既要倡导导师找学生，也要要求学生主动找导师，发挥两方面的积极性，形成良性互动，以增强指导实效。

（二）强化导师队伍，明确导师职责在进行导师筛选的过程中，挑选专业业务好、政治素质高、责任心强的老师担当本科生的导师是本科生导师制在实施过程中的一个重要环节。

近几年，随着我校扩大招生，学生数量急剧增加，但与此相对应的师资队伍建设却严重滞后，最突出的问题就是本科生导师的数量不能适应本科生导师制发展的要求。

为此，我们认为一方面应严格控制学生规模，加强师资队伍建设，提高教师工资福利待遇，以稳定导师队伍，激发导师工作的积极性；另一方面可适当招收部分在读研究生来充实导师队伍，使师生比保持在理想状态。

此外，应明确导师职责，这既是加强导师工作管理的必要手段。

也是衡量和考评导师工作的客观依据。

具体而言，本科生导师的职责大概分为以下几项：一是根据人才培养目标和专业培养计划，对学生的专业学习、选课过程给予指导。

二是定期组织学习讨论，让学生参与科学研究，培养学生理论联系实际的能力和创新思维能力，引导学生了解学科前沿情况，对学生的发展方向提出建议。

三是及时了解学生的思想动态，对学生进行思想品德教育，让学生树立正确的人生观和价值观，促进学生个性健康、充分地发展。

（三）加强制度建设，完善考评体系一是学院应建立导师培训制度，提供有关信息，使导师懂得如何去导。

如为保证导师能有效地指导学生选课，教学管理部门可利用课余时间让导师集中学习学分制的有关管理规定，使导师了解学分制的管理模式、选课过程的操作；学院和各系可组织导师学习，使其了解本专业培养计划，熟悉公共基础课、专业基础课和专业课与选修课等课程的安排情况；学院可为导师提供所指导学生的有关信息，如学习、奖惩、家庭情况，以便于导师因材施教；学工部门应向导师发布毕业生就业行情及市场信息，以方便导师为学生就业出谋划策。

二是完善导师岗位目标责任制和具体考评办法，对导师在任期内的德、能、勤、绩定期进行考核并记入档案，对导师的考核要充分听取学生的意见，要把考核结果与教师年度考核、专业技术职称、职务晋升、岗位聘任和奖酬金结合起来。

学校可设立本科生导师奖励基金，对工作突出的优秀导师进行表彰奖励，对不认真履行导师职责、考核不合格的导师加强教育管理，甚至取消其导师资格。

三是建立健全监督体制，采取灵活多样的监督方式，如在学工或教科办设立意见箱，向广大学生做定期导师成果调查，接受学生提出的建议和批评；加强监督网络，拓宽监督渠道，保障言路畅通等。