锁骨下路

优点：临床应用较广泛的一种方式

穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消
毒准备；

穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 利于置管后护理； 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的



锁骨下路

缺点

穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误 伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血 肿，甚至假性动脉瘤。





中路法 穿刺点: 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形 成的三角区的顶点，锁骨上缘约3cm 进针：针干与皮肤呈30°角，紧靠胸锁乳突肌锁骨 头内侧缘进针，直指同侧乳头 进针2~3cm即可进入颈内静脉 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉， 可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此 处颈内静脉较浅，穿刺成功率高



（六）置管注意事项

若注射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉，立即 退针，压迫5 ~10分钟 导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切 断，并重复前面步骤 导丝的尾端必须超出导管的尾部，并保留于患者 体外


（六）置管注意事项

中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中， 更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半 卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低 位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免 空气栓塞的可能。
（五）常用穿刺置管途径



锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路 颈内静脉 前路 中路 后路 股静脉
1）锁骨下静脉





锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘 呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm 由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇 合形成头臂静脉 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌 后方则为锁骨下动脉 前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开 下方为第1肋,内后方为胸膜顶 锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm 穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。
锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。
2)颈内静脉

体位：

病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使 颈部充分仲展，面部略转向对侧。
前路法

穿刺点:胸锁乳突肌前缘中点(锁骨上5cm),向内推开颈总动脉 ， 旁开0.5~1.0cm
操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中 点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧 推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针 进针：穿刺针与皮肤呈30°~45°，针尖指向同侧乳头或锁 骨中内1/3交界处前进 常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉 此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。

起源于颅底，位于颈内A之后,沿颈内A和颈总A后 外侧下行,全程均被胸锁乳突肌覆盖 上部位于胸锁乳突肌内侧
中部位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后 下部在胸锁乳突肌锁骨头之后




选择R穿刺优于L

右颈内静脉 与无名静脉和上腔 静脉几乎成一直线 右侧胸膜顶低于左侧 右侧无胸导管


2)颈内静脉
颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸

治疗 取头低足高、左侧卧位，使空气停留于右心而逐 渐排出，也可经中心静脉导管吸引
严重者应立即剖胸用针直接穿刺右心房抽出空气


预防：在插管时用头低足高位，使插管部位处于 最低位

穿刺点选择：


进针方法：

锁骨上路

基本操作：

Seldinger技术和外套管针直接穿刺法

利弊：

在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜 腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送 管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需 要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-
术后常规行低心回血实验



（七）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理

一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关， 其发生率与操作者的经验成反比例关系，充分的 了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求 进行，以减少这一类并发症的发生。
另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后 均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发 症的重要措施。
Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。 很少发生导
管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不 易固定。
定位
局部麻醉,用注射器细针做试探性穿刺
换用穿刺针穿刺血管
置入导丝
退出穿刺针
留导丝于血管内
扩张器阔开皮肤
旋转进入
置入cvp导管
缝扎固定
2)颈内静脉
颈内静脉的解剖


锁骨下路

穿刺点:锁骨中内1/3交界点下1cm处
进针:针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角 小于10° ,深度4 -5 cm 基本操作: Seldinger技术 插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过 12cm，以能进入上腔静脉为宜。



锁骨上路

体位

同锁骨下路。 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm 处进针 。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易 损伤胸导管。 穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平 或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前 推进，且边进针边回抽，一般进针2~3cm左右即可进 入锁骨下静脉.
血液净化治疗、血浆置换术
(二)相对禁忌

有出血倾向者
局部皮肤有感染者 有躁动不能配合者



重症肺气肿及呼吸急促者
（三）置管物品准备

穿刺包
穿剌针、扩张器、金属导丝、 CVP导管（单腔、 双腔、多腔） 其他:局部麻醉药、消毒用品、稀释甘素盐水


穿刺的器材
穿刺针和导丝
单腔中心静脉导管
血液透析管道
或导管，局部加压。如果血肿较大，必要时要行血
肿清除术。

锁骨下静脉撕裂就更为凶险。如延伸到纵隔或颈部，
可出现胸痛、颈静脉扩张等表现。严重的可因血肿
突然侵入纵隔造成心脏骤停。
1）插管时并发症

胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点 可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如 出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。

液胸:

无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时 将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。


从此路给药均无效
测量中心静脉压时出现负压 此路输液通畅但抽不出回血 拔管,引流
1）插管时并发症

动脉及静脉损伤

在锁骨下,颈内,股静脉穿刺时均可能引起动静脉损 伤，可致穿刺局部出血，形成血肿,应立即拔除导针
1）插管时并发症

空气栓塞

静脉导管有小的破口。 经穿刺针在插入导管的瞬间 在拔出导管后沿插管的窦道
空气栓塞

早期诊断很重要
突然出现明显的右心功能障碍、中心静脉压明显 升高、紫绀、血压下降、脉搏细速、呼吸困难甚 至脑缺血的征象 听诊时肺内有弥漫性哮鸣音，心前区可闻及搅拌液 体的声音
空气栓塞
中心静脉置管术
四川省第四人民医院 急诊科
中心静脉置管术
中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)及
建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在 ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技之一。
（一）适应症

给药和输液

严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补
充液体

需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物


右侧10cm，左侧13~15cm。
3）股静脉
股静脉穿刺术
股静脉插管是临床上常用的建立深静脉通道的途径
操作较为简单 并发症相对较少
股静脉的解剖

股静脉在腹股沟下股鞘内,位于股动脉内侧
髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧0.5~1.0cm 股动脉一般处于腹股沟的中点，股静脉在其内侧 1.0cm左右

如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和 肺组织的可能。
锁骨下路

体位

平卧，最好取头低足高位,床脚抬高约15~25度，以 提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内 的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓 塞的危险，但对重症患者不宜勉强。
在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中 段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借 以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于 向中心方向送入，而不致误入颈内静脉

（六）置管注意事项

严格无菌操作，严防感染。 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成 局部组织的严重创伤和血肿。 对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针， 并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血 管的损伤。 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发 症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左 侧易成功。

有明显肺萎陷或张力性气胸，则必须作胸腔 闭式引流。 气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常， 则无须拔除导管。

1）插管时并发症

血胸: 在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误
伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上 压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸