新 生 儿 病 历
１． 主诉 ２．现病史 出生史 生后一般情况 此次发病情况 ３． 预防接种史 ４． 家族史：重点母孕期情况 ５． 查体：加上特殊的神经反射
30—40
25—30 20—25 18—20
110—130
100—120 80—100 70—90
体格检查注意点及特点：
七、 心肺查体特点 4． 心界 ３岁以下只叩左右界MPG a.心左界于左侧第四肋间 乳头线外（内）cm b.右心界接近右胸骨线或胸骨旁线 ３岁以上按内科叩诊
体格检查注意点及特点：
各年龄小儿心界
年龄 〈1岁 2—5岁 5—12岁 〉12岁
左界
右界
沿右胸骨旁线 右胸骨旁线与右胸骨线之间 接近右胸骨线 右胸骨线
左乳线外1~2cm 左乳线外1cm
左乳上或乳线内0.5~1cm 左乳线内0.5~1cm
体格检查注意点及特点：
七、 心肺查体特点 ５．小儿心率快 受干扰大 心尖区第一音＝第二音 Ｐ２>Ａ２ 杂音听诊部位（胸骨左缘）
4．诊疗经过
5．病后一般情况
儿科病史特点
五、个人史 出生史
包括
喂养史
Hale Waihona Puke 发育史儿科病史特点六、既往史 以往疾病 包括 预防接种史
七、家族史
体格检查注意点及特点：
一、争取小儿合作 二、查体体位可随意 三、注意保护性医疗
体格检查注意点及特点：
四、询问病史与治疗安排 一般病人： 先问后治疗 重病人： 重点问，重点查， 先治疗，再补充
2． 呼吸、心率：随年龄而变化MPG
3． BP公式： 收缩压：年龄X2+80 舒张压：收缩压的2/3
体格检查注意点及特点：
各年龄小儿呼吸，脉搏（次数/分）
年龄 新生儿 呼吸 40—45 脉搏 120—140 呼吸 ：脉搏 1：3 1：3—4 1：3—4 1：4 1：4
《1岁
2-3岁 4—7岁 8—14岁
儿科病史采集及体格检查
儿科病史特点
一、 小儿病史一般由家人代诉 二、 一般项目 姓名 年龄 性别 家长姓名
地址 病史陈述者 可靠程度 入院日期
儿科病史特点
三、主诉 1．患儿就诊的最主要症状、原因及时间
2．数个主诉，按重点先后排列
3．不超过15个字 4．能反映出第一诊断
儿科病史特点
四、现病史 1．主要症状：先后描写 2．次要症状或伴随症状 3．与鉴别有关的阴性症状
体格检查注意点及特点：
九、 神经系统 ３．某些生理反射引不出
腹壁反射（－）
新生儿
提睾反射（－）
书写病历顺序
１． 一般项目 ２． 主诉 ３． 现病史 ４． 个人史 ５． 既往史（不写系统回顾） ６． 家族史
书写病历顺序
７． 查体（与成人相同，按顺序写） ８． 辅查 ９． 摘要 10．诊断 11．诊断依据 12．诊疗计划 13．签名
体格检查注意点及特点：
八、 肝脾 婴儿肝脏可在肋下１～２cm
６～７岁后不再触及
体格检查注意点及特点：
九、 神经系统 １．新生儿特殊神经反射： 觅食反射 握持反射 拥抱反射
吸吮反射
体格检查注意点及特点：
九、 神经系统 ２． 阳性体征 头几个月肌紧张：克氏征（＋） 布氏征（＋） ２岁内双侧巴氏征（＋）
危重病人： 边问边查边抢救
体格检查注意点及特点：
五、 一般测量
体重、身高（长）、头围、前囟、 腹部皮下脂肪、坐高、上下部量
体格检查注意点及特点：
六、 查体顺序
先查：心肺、R、P、BP、肝脾 再查：皮肤、淋巴结、骨骼、神 经系统 后查：口腔、咽喉
体格检查注意点及特点：
七、 心肺查体特点
1． 胸壁薄：轻叩、直接叩