为了进一步发扬尊老敬老养老的优良传统，帮助老年人安度晚年，本着服务社会、服务老人和自愿入住、互助互利的原则，我寓所开展自费养老业务，经与老人及其责

任人（担保人）充分协商，签订本协议。本协议是老人的住养协议，老人公寓只提供

相应等级之服务，不履行监护人之法定义务。

一、协议各方

接收方：XX 市XX 区老人公寓管理中心（以下简称甲方）

送住方：_________________________ （监护人、单位以下简称乙方）

入住方：（入住老人、以下简称丙方）

二、甲方同意接收乙方送来自费养老人员同志，性别，出生年月日，身份证号码，家庭住址，原单位，邮编。

三、乙方作为丙方的监护人与经济责任人应提供身份证复印件、家庭住址、联系

方式，如有变更应第一时间告知甲方。

四、乙方应关心丙方，经常来院探望，并及时提供老人所需的衣、被及日常生活

用品；老人如生病，乙方应在甲方通知之后做出妥善处理，不得故意拖延。

五、乙方为老人所选择的护理等级为，每月至日乙方需向甲方交纳护理费元、伙食费元、床位费元、杂费元、其它（特殊要求）元，共计元。（若因老人自身健康情况而改变护理等级或根

据物价的变动而调整收费标准的按新标准交纳）

六、老人入住期间，因本人身体发生变化或其他原因需调整楼层、床位的，应服

从甲方管理人员的决定。否则，甲方可单方面解除协议，通知乙方接回老人。

七、入住老人有下列情况之一者，甲方有权将其劝退回家，同时终止履行协议。

1.发现有传染病、精神病的；

2.不按期交纳各种费用者；

3.不能遵守甲方各项规章制度、妨碍他人入住且甲方认为无法为其管理者；

4.入住申请时隐瞒老人病情与思想状况的；

5.若老人生病或有事通知乙方后，乙方推卸责任以种种借口为理由不来者。

八、老人入住期间应同其他入住老人和睦相处，如发生矛盾，甲方有权安排一方调房、调床，双方担保人有义务配合甲方做好调解工作。调解无效时，甲方有权令一方或双方出院，乙方应无条件接回老人。

否则，因打架、斗殴而出现伤害事故的，由责任者自负，其担保人承担经济连带责任。

九、老人入住时，乙方向甲方交纳一定数额的保证金，用于入住公寓期间的备用金，在退住时如该款项未动用过，可以全额退还；如按有关规定已动用过此款，则退还余额。

十、老人在入住期间因个人原因造成甲方财产损失以及第三方财产损失、人身伤害的，由乙方承担经济连带责任。

十一、能自理的老人在入住期间确因实际需要须使用电器的，需经过办公室同意后方可使用，但如发生意外的，由乙方承担全部责任，其担保人承担经济连带清偿责任。

十二、经乙方同意，可以允许老人外出，若外出不归、失踪或在途中发生意外，甲方将及时通知乙方，由乙方自行承担一切后果。

十三、家属看望老人，应在公寓规定的时间内探望，探望期间不得大声喧哗，影

响其他老人的正常生活；未经办公室批准，不得私自在公寓内留宿。

十四、甲方实行老人自愿入住的原则，在入住期间如老人不愿意继续在公寓养老，一经老人申请签字即生效。甲方及时通知乙方，乙方不能有异议，并在三天内接回。

入住方入住首月未满半个月退房的按半个月结算；未满一个月的按一个月结算，住满

一个月后退房的可按天数计算。老人因病、因事请假外出连续15天以上可退或停交伙食费和护理费（按天计算），其它费用一律照收。若连续请假15天以内的，各项费用不退。

十五、老人病重、病危时甲方应及时通知乙方，乙方应在接到通知后及时到寓，

并及时处理相关事宜，如在乙方未到达前死亡的，与甲方无关。其后事均由乙方负责

料理（老人在寓所内过世的，甲方将收取五百圆的服务与清洁费）。

十六、入住老人公寓的老人在日常生活行动中因操作超过自己能力以外的事情或

因自身行为造成伤害和死亡者，由其自行承担责任，与甲方无关。

十七、由于本公寓面向社会开放、人流量较大，老人入住期间禁止携带贵重物品

及大量现金，以避免偷盗事件的发生。如有带入，发生丢失现象，则责任自负。

十八、关于医疗方面：

1.凡入住的老人在入院前需自行进行健康体检。入住后如需进一步检查，检查费

用由乙方负责。

2.入住老人公寓的老人需提供准确可靠病史，入住后如发现因隐瞒病史而误治疗，其后果自负。入住老人如有常见病、多发病，须治疗者可在院内医疗室就诊，医药费

用自理。

3.入住老人如遇突发急病、危重病或猝死，医务人员本着救死扶伤的精神，在及

时通知乙方的同时将给予紧急处理或进行必要的抢救，所发生的医疗费由乙方负责。（甲方垫付的医疗费乙方应在三天内付清）

十九、在入住期间对于护理员工作不满之处可以向公寓办公室投诉，办公室经过

调查后，将依照制度作出妥善处理，但老人与其家属不得对护理员进行辱骂或人生攻击，妨碍公寓的正常工作。

二十、老人或者其家属有意办理离寓手续的须提前3天至办公室领取离寓申请表，经楼层护理长和医疗室医生确认签字后，再到财务办理结帐手续。

二十一、本协议需经入住老人、甲、乙三方签章（对象为无完全民事行为能力的

老人的，只要甲、乙方签章即可）并遵照协议条款办妥相关手续后生效。本协议一式

两份，由甲、乙双方各执壹份。

甲方：XX 市XX 区老人公寓管理中心乙方（签章）：

负责人：

丙方（签章）：

经办人：

签约日期：年月

附一：

乙方姓名性别关系

家庭住址身份证号码

单位联系电话