休息时：心率：74次/分 ；血压：106/83mmHg 峰值时：心率：113次/分 ；血压：144/76mmHg ； 最大代谢当量5.1METS 停止后3分钟：心率：111次/分 ；血压：140/70mmHg ； 停止后6分钟：心率：86次/分 ；血压：135/88mmHg

试验说明：
运动过程中无胸闷不适，峰值感气急，停止后症状较快 缓解； 运动过程中偶发室早； ST段未见明显缺血性改变。
心肌梗死后合并室壁瘤 康复治疗
2014.09.03
病例摘要



患者，男性，63岁，技术工作。 “冠状动脉支架植入术后3年”入院。 3年前游泳时突发胸闷胸痛，左前胸，压榨样，程度剧烈，伴左上肢 放射痛，持续约2小时，休息后未缓解，急诊至杭州市第一人民医院 检查心电图示“急性广泛前壁、间壁、右室心肌梗死”，行冠脉造影 示“左主干未见明显狭窄，前降支开口狭窄30%，近段后全闭，回旋 支轻度病变，右冠近段轻度病变，中段60-70%狭窄”。当时行前降支 PCI术，植入Firebird支架一枚，术后常规药物治疗，1月后复查心脏彩 超提示：左室壁节段性运动异常伴心尖部室壁瘤形成，左室偏大。3 月后再次至杭州市第一人民医院复查冠脉造影，并行PCI术，于后降 支近中段植入Firebird支架一枚。术后1年余曾于夜间发作胸闷数次， 含服硝酸甘油片即缓解 。此次为求进一步心脏康复治疗入住我科。 既往史：高血压病史6年，最高血压达140/100mmHg，近3年服用培 哚普利片及美托洛尔片降压，平素血压控制可。有尿酸偏高、前列腺 增生、脂肪肝、胆囊结石病史3年。否认糖尿病病史。 心血管病家族史：无
静息状态下心电图
心率 72次/分
运动1分钟时心电图
心率 92次/分
恢复6:50时心电图
心率85次/分
讨论

1.目前患者需干预的心血管危险因素有哪些？
危险因素


除不可改变因素外，患者目前血压、血糖、 血脂达标 但仍存在以下危险因素：
吸烟 腹型肥胖 高尿酸血症 HCY增高
药物处方
*药物治疗处方？修改或增减？
室壁瘤危险因素


室壁瘤多需要手术治疗，正确选择手术方 式是成功的关键。 危险因素 ①心力衰竭：②室性心律失常： ③室壁瘤大小：临床心力衰竭的发生与室 壁瘤体积大小直接相关，室壁瘤是透壁性 心肌梗死的严重并发症。
室壁瘤预后


并发室壁瘤的AMI患者预后较差，急性室壁 瘤可因瘤壁破裂发生心包填塞而致死；慢 性室壁瘤可因顽固性心力衰竭而致死或发 生猝死。 室壁瘤可反复发生室性心律失常，且呈进 行性恶化，药物控制越来越困难，最终多 死于心室颤动。室壁瘤是急性心肌梗死的 一个严重并发症，直接对患者生命构成威 胁。

目前服用药物

瑞舒伐他汀钙片（可定）10mg qd 氢氯吡格雷片（泰嘉）50mg qd 阿司匹林片（拜阿司匹灵）100mg qd
实验室检查



甘油血脂：1.15mmol/L 总胆固醇：3.09mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇：1.09mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇：1.69mmol/L 血糖：4.93mmol/L 糖化血红蛋白AIC：5.6%
动脉弹性检测： ABI 左：1.08，右1.09； CAVI 左: 8.2， 右



时间：从早上8:40到下午16:10 收缩压：最小值106mmHg；最大值 122mmHg；平均值112mmHg。 舒张压：最小值64mmHg；最大值86mmHg； 平均值75mmHg。 心率：最小值58次/分；最大值85次/分； 平均值75次/分。
目前用药： 瑞舒伐他汀钙片（可定）10mg qd 氢氯吡格雷片（泰嘉）50mg qd 阿司匹林片（拜阿司匹灵）100mg qd 培哚普利片（雅施达）4mg qd 美托洛尔缓释片 95mg qd 曲美他嗪片 20mg tid 叶酸片 5mg tid
讨论药物处方




患者目前心率平均大约78次/分，血压 112/75mmHg，可以调整美托洛尔量，逐渐加量， 至患者可以耐受，同时严密监测心率、血压。 可以调整美托洛尔缓释片为美托洛尔片加强控制 心室率作用。同时监测血压、心率。 螺内酯可酌情使用，因患者目前为无症状性心衰。 实验室检查提示同型半胱氨酸高，目前使用叶酸 治疗，可同时使用维生素B6。 尿酸高，目前自服碳酸氢钠，可使用别嘌醇药物 治疗。
病例摘要

吸烟史：30余年，15支/天，3年前减为10支/天。 入院查体：血压122/89mmHg，心率78次/分，神清，口 唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性 啰音，听诊心率78次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及2/6 收缩期杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动可扪及。
入院诊断
心理处方

有无需要介入的心理问题？
讨论心理处方


患者目前存在睡眠障碍，睡眠时间从凌晨2 点到十点左右，睡眠时间够，但生物钟紊 乱，不利于身体调整。建议调整睡眠生物 钟，如自我调整难以适应，可早期药物介 入。 宣教：告知相关疾病的知识，让患者了解 疾病本身，从而提高依从性。
吸烟

戒烟？
营养处方
运动处方

运动处方如何制定？
有氧运动：
F I T T 频率：3-5次/周 强度：根据患者自我疲劳程度以12-13 方式：有氧运动为主，辅以轻度的抗阻运动 时间：每次5分钟左右，停止休息10分钟
抗阻运动：适度抗阻运动，以轻度抗阻为主，建议使用弹力带
进行抗阻运动
谢谢

谢谢！
2014.9.1 浙江医院：左房6.8*5.4*4.2，左室舒张 末内径6.1cm，室间隔及前壁心肌心尖部变薄，约 0.4cm，向外膨出，范围约14cm2 ，左心功 能:EF:48%,双平面法测量EF：31%.

入院相关检查

双下肢彩超示：双侧股动脉多发粥样斑块形成。

双侧颈动脉彩超示：未见异常。
动态心电图


时间：从早上8:40到下午16:10 总心搏数：35420次；室性心搏：1002次； 心率最慢：50次/分；最快101次/分，平均78 次/分； 解释：
1.窦性心律不齐。 2.偶见房性早搏1次。 3.频发室性早搏伴两次连发。 4.T波显著动态改变。 5.HRV频域分析值供参考。 6.T波电交替阳性。

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性心肌梗死 室壁瘤形成 经皮冠状动脉腔内成型术及支架植入术后 心功能I级

2.高血压病 3.外周动脉粥样硬化 4.高尿酸血症 5.脂肪肝
室壁瘤

室壁瘤通常在发生急性心肌梗死(AMI)时， 坏死心肌处收缩力下降或丧失，在心腔内 压力作用下向外膨出而形成，是急性心肌 梗死后期常见并发症之一，发生率为1O ～ 3O％ 。


同型半胱氨酸：21.6umol/L 尿酸：518umol/L 纤维蛋白原：2.82g/L

心脏彩超

2014.03.04杭州市第一人民医院：左室壁节段性 运动异常伴心尖部室壁瘤形成，左心扩大（左房 3.9cm，左室5.9cm），二、三尖瓣轻度返流，主 动脉瓣轻度返流，左心功能不全，双平面法测量 EF值:39%.
入院相关评估

心理评估：
SAS 、SDS提示无焦虑、抑郁症状。 90项症状清单：无明显异常。 匹茨堡睡眠质量指数：睡眠质量较多方面有困难。 健康状况问卷：和一年前差不多。

营养评估：患者身高166cm，体重79kg，BMI 28.7kg/m2，尿酸偏高。
运动平板试验

运动平板试验：(改良BRUCE方案)

营养处方？
营养科会诊意见

建议低盐低脂低嘌呤饮食。每日能量 1500kcal,碳水化合物229g，蛋白质61g， 脂肪38g，每日嘌呤摄入量150mg。
请解读
营养师解读

根据患者目前尿酸偏高，建议低盐低脂低 嘌呤饮食，具体可进食牛奶、鸡蛋等高蛋 白低嘌呤食物，根据患者身高、体重，建 议每天进食主食约5两，其他碳水化合物和 脂肪适量。