vs
加热湿化器 优点：湿化 效果较好， 无死腔 缺点：有患 者不适应
病情进展
无创通气3h后患者出现大汗淋漓，端坐呼吸，神志 模糊，紫绀明显加重。 复查血气分析：pH 7.20 PaCO2 113mmHg PaO2 60mmHg HCO3 30mmol/L BE -5
问题三：继续无创&有创？
终止NIPPV的指征

因疼痛工不能耐受鼻面罩


气体交换无改善工乎及困难加重
出现呕吐、肖化道出血
气道分泌物增多引流困难
出现低血压、严重心律失常 原有神志障碍应用NIPPV30分钟已改善或因缺氧出 现烦燥不安
应用NPPV1～2小时（短期）病情不能改善应转为有创通气（D级）
-------中华医学会重症医学分会2006机械通气指南
初始参数设置
模式：SIMV+PSV 潮气量（VT）： 480ml
通气频率（F）：
吸气流速（FLOW）： 吸气时间（Ti）：
14次/分
30L/min 1.0sLeabharlann 吸氧浓度(FiO2 ) ：
呼气末正压（PEEP）： 压力支持（ASB）：
100%
6cmH2O 15cmH2O
保证基本通气及氧合即可，不可操之过急
诊断
AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重），慢支炎 肺气肿 慢性肺源性心脏病 Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒失代偿

治疗？？
问题一：有创&无创通气？
无创通气优缺点





优 点 保留气道加温、湿化和免疫功 能 避免有创通气并发症 避免口鼻粘膜、声带的损伤 减少或避免VAP的发生 保持说话、咳嗽、进食能力 减少镇静剂的应用 痛苦小，易接受，易撤机 可间断使用，家庭使用和长期 使用 减少ICU费用及住院费用
连续的按压可能获得较好的效果 通气模式：IPPV 触发OFF（或者 SIMV（PS调0） 调高气道压力过高报警 80-100 （调高压力限制值Pmax） 小潮气量通气6-8ml/kg
CPR 5min后 患者自主心率恢复转入ICU 入院血气分析： pH 7.28 PaCO2 33mmHg PaO2 53mmHg HCO3 18mmol/L BE +5（FiO2 100%，PEEP 8cmH2O） 入院初步诊断： 化脓性阑尾炎、阑尾穿孔、 腹腔感染、感染性休克 ARDS 心跳骤停、CPR术后
病例二： 患者中年男性，35岁，3天前无明显诱因出现腹痛，外院 以“急腹症”行腹腔探查，发现阑尾穿孔，腹腔感染。行 阑尾切除术，术后高热，休克。外院以“化脓性阑尾炎、 阑尾穿孔、腹腔感染、感染性休克”急诊转入。 入院查体： T 39.6℃，R 36bpm，P 120bpm，Bp 100/55mmHg（多巴胺 10ug/kg.h)呼吸机辅助通气:AC模式，VT600，R 18bpm， FiO2 100%，PEEP 8cmH2O, SpO2 86%，呼吸促,半卧位，四 肢冰冷，口唇紫绀，颈软，肺部呼吸运动度对称，无胸膜 摩擦感，无皮下捻发感，听诊双肺底湿罗音，心率120次 ，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，腹部隆起，引流管通常 ，引出黄色脓性液体
沟通
操作
评估调整
NIPPV 时湿化问题
无创通气时未跨过上呼吸道，因此患者存在湿化功能
湿化治疗的适应针之一：干燥医疗气体吸入时必须 使用湿化器 无创通气时需加湿化，特别患者张嘴呼吸时
湿化不足时的危害：分泌物干燥 难以咳出，患者不耐受导致无创 通气失败。 湿化过度时的危害：气道灼伤， 患者不耐受
人工鼻 优点：较舒适 缺点：增加死 腔、增加呼吸 阻力、湿化效 果有限
ARDS机械通气策略
最佳PEEP的选择
肺 保 护 性 通 气 策 略
限制平台压
小潮气量通气
呼吸机设置
模式：SIMV+PSV 潮气量（VT）： 通气频率（F）： 吸气时间（Ti）： 吸氧浓度(FiO2 ) ： 呼气末正压（PEEP）： 压力支持（ASB）： 400ml 18/分 1.2s 100% 12cmH2O 15cmH2O
急诊情况
患者急诊入院后5min： 心率增快至160bpm，SpO2下降，进而心脏停搏，即行 CPR心外按压。
问题一：CPR过程中呼吸机如何设 置？
生命支持技术
BLS：基础生命支持
ALS：高级生命支持
心脏按压C
气管插管A
开放气道A
人工呼吸B 除颤D
正压通气B
心律血压药物C 鉴别诊断D
CPR过程中通气设置
如何调整呼吸机参数？
调整
患者烦躁使用了力月西+芬太尼镇静 镇痛
模式：SIMV+PSV+Autoflow
潮气量（VT）： 通气频率（F）： 360ml 14次/分
吸气时间（Ti）：
吸氧浓度(FiO2 ) ： 呼气末正压（PEEP）：
0.8s
40% 8cmH2O
压力支持（ASB）：
12cmH2O
病例二介绍
病情进展
转入ICU后予以抗感染扩容抗休克治疗后，第二天， 患者体温下降至38.5，血压Bp 110/55mmHg（多巴胺 6ug/kg.h)。 复查血气：（FiO2 100%，PEEP 12cmH2O） pH 7.37 PaCO2 40mmHg PaO2 73mmHg HCO3 24mmol/L BE +1
连接呼吸机发现：
患者查体
T 38.6℃，R 36bpm，HR 90bpm，Bp130/95mmHg, SpO2 98%,患者烦躁，意识不清，肺部呼吸运动度对 称，桶状胸，肋间隙增宽，无胸膜摩擦感，无皮下 捻发感，叩诊无过轻音，听诊双肺呼吸音对称，散 在湿罗音。 30min 血气分析： pH 7.45 PaCO2 60mmHg PaO2 120mmHg HCO3 31mmol/L BE +5
2011年加拿大无创呼吸机指南推荐急性呼吸衰竭患者适用鼻面罩通气
NIPPV实施步骤
准备
把握指针、选择病人、选择合适 的呼吸机以及合适的人机界面、 准备好呼吸机配件、合理安排患 者饮食饮水等等 解释：who、why、when、way、 how (4W1H) 连接面罩，接通呼吸机，选择合 适模式，湿化方式，呼吸机参数 从低到高调整（根据目标值和患 者舒适度调整） 30min内需床旁观察，复查血气 病情恶化 结束＋解释 解释下次治疗时间等 及时转有创 通气

缺 点 吸气相压力较低 不易密闭易漏气 死腔增大，重复呼吸 胃肠胀气 面部损伤 不便于气道分泌物引流 加温、加湿、FiO2调节 不充分
指南介绍
NPPV是AECOPD的常规治疗手段。[推 荐级别：A级] 对于病情较轻（动脉血pH＞7.35， PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者 宜早期应用NPPV。[推荐级别：C级] 对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜ pH＜7.35）及明显呼吸困难 （辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞25次/分） 的AECOPD患者，推荐应用NPPV。[推 荐级别：A级] 对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25） 的AECOPD患者，在严密观察的前提下 可短时间（1-2h）试用NPPV。[推荐级 别：C级]
尽量降低气道压，保证充分呼气：
潮气量（VT）： 通气频率（F）： 6－8ml/kg 10-15次/分
吸气流速（FLOW）：
吸氧浓度(FiO2 ) ： 峰压（Peak）：
40~60L/min
递减波
较低浓度，维持SpO2 在90%即可 不超过35~40cmH2O
平台呀（Plat）：
不超过30cmH2O
慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）
For patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
源性肺水肿应首选
Patients with a severe exacerbation of COPD, defined as a pH of less than 7.35 and relative hypercarbia, should have NPPV in addition to usual care. －－－COPD急性发作pH
NIPPV的并发症

气压伤；


血液动力学不稳定；
吞气症，腹胀； 胃内容物的吸入； 通气不足需气管插管
问题二：无创通气如何实施
人机连接界面
院内急诊使用比例 家庭无创通气使用比例
如何选择： • 最小的漏气 • 最大的舒适度
Elliott, M. W.: The interface: crucial for successful non-invasive ventilation in: Eur Respir J 2004; 23: 7-8
问题二：ARDS患者呼吸机如何设置？
小潮气量通气 能够改善预后
The Acute Respiratory Distress Syndrome Network, N Engl J Med 2000;342:13011308
高PEEP对比低PEEP
ARDS NETWORK NEJM 351;327 2004
气促3年，急性加重1天”急诊入院。
患者10年前开始出现反复咳嗽咳痰，每年3-4次，反复
入院治疗。3年前出现活动后气促，2年前外院肺功能检
查提示“肺气肿、COPD”。1天前受凉后出现咳嗽咳痰
加重，咳黄白粘痰，量多，急诊入院。
既往：吸烟 20*40
病例简介
急诊查体： T 38.6℃，R 34bpm，P 90bpm，Bp 130/95mmHg 神 志清，精神萎靡，呼吸促，半卧位，口唇皮肤紫绀 ，颈软，颈静脉充盈，肺部呼吸运动度对称，桶状 胸，肋间隙增宽，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感， 听诊双肺湿罗音，心率90次，未闻及心脏杂音及心 包摩擦音，腹软无压痛反跳痛，下肢轻度水肿。 辅助检查：胸片提示慢性支气管炎，肺气肿 急诊血气：pH 7.28 PaCO2 103mmHg PaO2 53mmHg HCO3 31mmol/L BE -5