T2患者 8个层面图示
筛窦 海绵窦 颅底 鼻咽顶部 鼻咽中上部 鼻咽中部 鼻咽中下部 鼻咽底部
图一筛窦层面 前界 后鼻孔前5mm 后界 筛窦后壁 侧界 筛窦外侧壁
图二 海绵窦层面 前界 后鼻孔前5mm 后界 蝶窦后壁 侧界 海绵窦外侧， 后部包进颈 内动脉
图三
颅底层面
前界 后鼻孔前5mm 后界 斜坡前部1/3 侧界 翼腭窝外侧沿 翼板、卵圆孔 外侧、破裂孔 后方到斜坡
n 高危淋巴引流区提高剂量是否降低复发有待探讨 n 肿瘤相关死亡:
远处转移
71.1% 15.6%
局部未控-鼻咽大出血
化放疗并发症-出血、感染 13.3%
结
果
Ø 小靶区IMRT 治疗NPC随访30个月，三年疗效理想。 Ø 仅16例患者复发，无靶区外复发。 Ø 本组所有治疗失败均发生在放疗结束24月内。 Ø 鼻咽癌小靶区IMRT有效可行，需要大样本的前瞻性研究。
YUNSHENG GAO,IJROBP,2010:1397–1402
鼻咽癌颈部选择性照射3
Ø 2005-2012年，310例 MRI(CT) N0 IMRT/CRT。 Ø 153例上颈照射， 148例全颈照射 69-60-54 Gy/30f Ø 中位随访39月（6－84月） Ø 结果：无颈部复发 Ø Ø
潘建基 林少俊 马俊刚 林海群 赵充 潘建基 韩露
小靶区勾画依据
Ø CTV定义依据常规放疗经验 Ø 面颈野前缘下颌骨中点,部分Ib区 Ø 全颈切线中间铅挡，部分咽后淋
巴引流区
Ø 射野边缘低剂量，T晚期患者未
出现边缘复发
背
景
Ø IMRT成为鼻咽癌放疗的标准方案：局控率高并发症低 Ø RTOG0225、0615预防照射靶区定义引用2D照射的范围 Ø 放疗原则：提高疗效，尽可能降低放疗反应。缩小靶
一一般资料
AJCC（第六版）分期 I 期 II 期 III期 IV 期 1例（0.2%） 77例（18.6%） 219例（53%） 116例（28.1%）
化 疗
诱导化疗 同步化疗 辅助化疗 336例（81.4% ） 60例（14.5%） 76例（18.4%）

结 果
3年 局控率 区域淋巴结控制率 无远处转移率 （MFS） 无瘤生存率（DFS） 总生存率(OS) 95.8% 97.5% 86.3% 82% 87% 5年 93% 96% 81% 75% 80%
咽后淋巴结引 内侧组从颅底至颈2上缘 从颅底至舌骨 流区 ，外侧组从颅底至舌骨上缘 上缘 第1颈椎横突 以上颈深上组 Ⅰb组淋巴结 引流区 包括 包括
小靶区IMRT 3年结果
2008年总结
临床资料
n
Histology（WHO） I 1 KPS 70 3 80 41
II 3 90 279
III 319
鼻咽癌调强放射治疗
福建省肿瘤医院 林少俊
放疗技术发展
1、常规放疗 三维适形放疗 调强放疗 图像引导放疗
★ “γ-刀”或“χ-刀”技术不适用于鼻咽癌放疗
IMRT优势
1. 整体照射避免重叠或漏照
2. 同时满足不同靶区处方剂量要求 3. 剂量分布与靶区的3D形状一一致 4. 提高放射治疗增益比—物理效应、生物效应 5. 提高肿瘤局部控制率、生存率 6. 减轻放疗并发症，改善患者生存质量
剂量 70-74 68 70-75 74-76 66 70 68-78 70-74 78
次数 33 30 31-33 33 30 33 30-35 30-32 33
英文疗效报道
时间
Nancy Lee Kam - HK Wolden- NY Kwong - HK G Zhu Tham IW Shu-Zhen LAI SJ Lin 2002 2004 2005 2006 2007 2009 2010 2010
图 22
福建省肿瘤医院与RTOG的CTV-2 差别
低危临床靶体积 蝶窦 筛窦 鼻腔 上颌窦 斜坡 福建省肿瘤 医院 底壁 (蝶窦受侵时包括全 部蝶窦) 后组 后鼻孔前5mm 后壁前5mm 前1/3 RTOG 0225 底壁 后1/3 后1/3 全部 RTOG 0615 底壁(T3~‾T4期 包括全部蝶窦) 后1/4~‾1/3 后1/4~‾1/3 前1/2~‾2/3 从颅底至 舌骨上缘 包括 N＋者包括
鼻咽癌颈部选择性照射 1
Ø 研究方法：回顾性研究924例NPC，治疗前MRI扫描
鼻咽癌颈部选择性照射1
Ø 结果：
l 颈部淋巴结转移率85.1%(786/924) l 咽后及II区是最常见的转移部位，其次是III
、V 、IV
、锁骨上
l 跳跃性转移发生率0.5% l 354例单侧上颈部淋巴结转移，仅5例发生对侧或双
图 10
图 11
图 12
图 13
图 14
T4患者
Ø 健侧遵循上述定义 Ø 患侧GTV+10mm = CTV2
图 1
图 2
图 3
图 4
图 5
图 6
图 7
图 8
图 9
图 10
图 11
图 12
图 13
图 14
图 15
图 16
图 17
图 18
图 19
图 20
图 21
例数
67 63 74 50T34 67 III-IV 195 512 370
生存
4年 3年 3 2年 2年 3年 5年 3年
OS 88 90 83 92.1 97.4 75.9 89
DMFS 66 79 78 94.2
LRCR 97 92 91 95.7 96.5 93.1
86
95
中文疗效报道
时间 赵 充 2006 2006 2007 2007 2009 2010 2010 2010 例数 139 91 230 180 87 419 380 305 生存 3年 2年 2年 2年 3年 5年 3年 3年 OS 86.6 91 94.6 94.4 91.3 83.3 89 89.1 85 82.4 DMFS 81 LRCR 94.4 92 91.4 93.3
结
论
Ø NPC小靶区IMRT总生存率、局部区域
淋巴结控制率理想
Ø 5年结果证实小靶区IMRT安全可行
N0 鼻咽癌颈部CTV
Ø I区淋巴结转移少见 Ø 跳跃性转移少见 Ø MRI有助于判断N0 Ø N0全颈照射缺乏临床证据
鼻咽癌颈部选择性照射 1
Tang L, Cancer. 2009 Feb 1;115(3):680-8.
SJ Lin , IJROBP,2009
结
n n n n n n
论
疗效理想，取得良好的局控 远处转移成为主要的失败原因 T分期不影响LC，N分期是DM、OS的预后因素 生存质量得到改善，晚期口干症状明显减轻 需要探讨综合治疗模式，减少DM，提高生存 远期疗效及对生存质量的影响需长期随访观察
图七鼻咽中下层面 前界 悬雍垂中间 后界 C2前部1/3 侧界 翼内肌内侧 、茎突内侧
图八鼻咽底部层面 前界 悬雍垂中间 后界 C2前部1/3 侧界 翼内肌内侧
T3患者
Ø 健侧遵循上述定义 Ø 患侧GTV+10mm = CTV2
图 1
图 2
图 3
图 4
图 5
图 6
图 7
图 8
图 9
各中心鼻咽癌IMRT情况
2007例数 62 318 186 120 95 48 49 61 35 %总数 70 15 31 21 12 10 11 21 5 IGRT 18 22 -
单位 北京 中山 福建 浙江 上海 江西 广西 广西医大 湖南
开展时间 2001 2001 2003 2003 2004 2005 2006 2006 2007
鼻咽癌颈部选择性照射2
YUNSHENG GAO,IJROBP,2010:1397–1402
鼻咽癌颈部选择性照射2
Ø 2000-2003年，410例CT确诊N0常规放疗。 Ø 鼻咽部60-74Gy,上颈部54-56Gy（环状软骨下缘
以上）
Ø 结果：中位随访54个月
5年生存率84.2% 4例复发，仅1例在IV区（照射野外复发）
靶区勾画 CTV2
范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭 窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈 椎或斜坡 前界：上颌窦后壁前5mm 后界：1/3颈椎或斜坡，头长肌未受累者 至颈椎前缘患侧颈静脉孔 上界：部分后组筛窦,后鼻孔前5mm， 蝶窦底壁破裂孔、卵园孔 下界：颈2上缘，包括整个鼻咽腔。 侧界：咽旁间隙，前方包括翼突区。 * 如病变超过以上结构则定义为 GTV+10mm
Results
1 yr 2 yr
3 yr 90 95 97.7 90 85.1
OS
97.2
93.8
LC
99.7
97.2
RC
99.1
98.4
MFS
96.6
92.9
DFS
95.3
89.3
失败模式
n 局部区域失败率3.7%,远处转移率11.9% n 远处转移是主要失败原因:
局部区域21.8%,远处转移78.2%
一种或多种 影象融合
靶区和正常 器官勾画
计划优化
摆位、 放疗实施
剂量验证
计划评价
GTV勾画：CT/MRI 图象融合
NPC IMRT 历史
• 1999,Sultanem K(UCSF), ASTRO,35例(95.4 - ) • 2000,Ping Xia (UCSF), IJROBP48 (2), IMRT技术比较 • 2000, Sultanem K (UCSF), 35例(95.4 – 98.3),IJROBP48(3) • 2002, Lee N (UCSF),67例(95.4 – 00.10), IJROBP53(1) • 2004,Kam(HK),63 例(00.7 – 02.9), IJROBP60(5) • 2005, Wolden,74例(98.7 – 04.11), IJROBP XX(X) • 2009, Shaojun Lin,323例(03.8 – 06.12),IJROBP75(4) • 2009，Tham IW,195例(98.7 – 04.11), IJROBPXX(X)