问题讨论二

手术后患者需要评估哪些内容？ 手术后接病人需要观察及注意哪些问题？


患者第六天左右盆腔引流管引流出黄色液体分别是180ml、
500ml,你认为可能出现了什么情况？

术后有哪些并发症？
术后患者评估内容有哪些？

神志、生命体征情况、切口敷料、全身皮肤状况
、心理状况

跌倒坠床：4分、NRS ：4分、管道滑脱：15分、 Braden：18分、Autar:15分、Bethel：10分
新进展
加速康复外科在直肠癌病人围手术中应用

加速康复外科是采用一系列有循证医学依据的围手术期处 理的优化措施，减少手术病人生理和心理的创伤应激，达 到病人快速康复的目的。在直肠癌病人围手术期的具体措 施包括：加强对病人及家属的心理支持及健康教育；缩短 术前禁食、禁饮时间，术前根据病人具体情况，放置胃管 及导尿管（不作为常规放置）。创口采用可吸收缝线、不 常规放置腹腔引流管；在维持病人生命体征平稳的前提下 ，限制术后输液量；通过应用加温输液、保暖床垫等，避 免围术期低体温；术中及术后积极有效的镇痛措施；缩短 术后抗生素使用时间；提早术后进食时间；鼓励病人早期 下床活动。
直肠癌是乙状结肠直肠交界处至 齿状线之间的癌，是消化道常见的 恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。 腹腔镜下直肠癌根治术：作为 一项新开展的技术逐渐应用于临床， 具有创伤小、痛苦小、恢复快、对
机体代谢影响轻、术中肿瘤挤压小、
肠道功能恢复快等优点，并且腹腔 镜摄像系统保持对血管神经等重要 结构的清楚辨认，操作更为精细。
术后接病人需要观察及注意哪些问题？

了解采取的手术、麻醉方式，手术过程是否顺利，术中有无输血及其量 观察病人生命体征是否平稳 营养状况是否得以维持或改善
引流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量及切口愈合情况等
术后有无发生出血、切口感染、吻合口瘘等并发症 心理状况是否稳定及生活自理能力是否下降
肠息肉 1、直肠息肉：是癌前病变的主要诱因，尤其是家 族性多发腺瘤息肉 2、乳头状腺瘤息肉：绒毛样息肉癌病变率25% 3、管状腺瘤样息肉恶变较少 遗传因素

长期慢性炎症：如，慢性结肠炎；憩室炎；慢性菌痢 还与环境、精神因素、年龄、性别、内分泌有关系， 但在一定的条件下才致癌。
向肠腔内突出，肿块 增大时表面可产生溃 疡，向周围浸润少， 预后好。
病史汇报
现病史

社会支持系统：良好 心理状况：佳 跌倒/坠床危险因子评估:1分 Braden评分:23分 NRS评分:0分




Autar评分:10分 Barthel评分：100分

病史汇报

既往史：既往无“高血压、脑梗塞”病史，无食物药物过敏史，否认 外伤及手术史，否认输血史。

个人史：无烟酒嗜好 家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史 社会心理文化状况：健康意识一般，两女一儿，家庭关系和睦，经济 状况尚可，有医保。
40
35
30 25 20 15 10 5 0 2013年 2014年 2015年 2016年 2017年 24 30 29 34 25
例 数
适应症与禁忌症
适应症 禁忌症
适应症： 肿瘤距肛门7厘米以上
相对禁忌症： 肿瘤距离肛门5厘米
分类①
低位直肠癌 中位直肠癌 高位直肠癌
位置
距齿状线5cm以内 距齿状线5cm-10cm 距齿状线10cm以外
来源：江志伟，黎介寿，汪志明等，加速康复外科用于直肠癌前切 除病人价值探讨。中国实用外科杂志，2008,28（1）:59-64
Case

43床 赵志瑾 男 住院号：1713438 文化程度：初中 职业：务农
73

诊断：直肠癌
现病史

患者两月前出现大便带血，肠镜示：直肠占位 结肠多发息
向患者及家属介绍术前准备意义及配合方法 告知患者术前注意保暖，预防感冒咳嗽 呼吸功能锻炼 训练腹式呼吸 按时服用降压药 定时监测血压变化 协助完善相关检查及肠道准备，训练床上使用便器
护理评价：07月15日 患者情绪平稳接受手术
我们是怎么进行术前指导？

健康教育 向病人说明本次手术的重要性、术中术后可能出现的情况以及 注意事项，取得病人配合。
完善术前检查 遵医嘱抽血查血型，备血，完善各项常规检查。

术前进行适应性训练 指导病人练习术中体位，练习床上大小便和翻身， 教会病人做深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法，指导进行踝泵运动。
我们是怎么进行术前指导？的肠道准备，以增加手术的成功率与安全性。 （1）术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。 （2）术前3日给少渣饮食，忌饮酒及辛辣食物，鼓励多喝水多吃水果，增加热量 、氮量，术前6H禁食，4H禁饮。 （3）术前1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。 皮肤准备 术前一日沐浴、剃须、剪指甲、更衣。按手术部位做好手术野的皮肤准 备工作。 术日晨护理 术前2小时备皮；测生命体征，嘱病人排尿，取下活动的义齿、眼镜 、发夹、首饰、手表、贵重物品等并交由家属保管，遵医嘱给予术前药物。 心理护理 树立战胜疾病信心，予以心理支持

热情接待患者，介绍环境，床位医生、护士，使病人尽快熟
悉环境

为病人提供一个安全舒适的休息环境 鼓励患者表达自己的感受、想法，并及时回应

介绍手术成功病例及主刀医生技术水平
护理评价：07月15日 患者情绪平稳接受手术
术前护理问题
07月11日 知识缺乏 ： 缺乏术前准备的相关知识 护理措施


又称为腹会阴联合直肠癌根治术，此种手术 在原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。于 左下腹行永久性人工肛门。

适用于癌肿下缘距齿状线5CM以上的直肠癌

优点：保留了正常肛门及肛门括约肌
适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手
术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人
放疗 化疗 局部介入等治疗

饮食和休息 术前准备期间根据病人的手术种类、方式、部位和范围，加 强饮食指导，鼓励其摄入营养丰富，易消化的食物。督促病人活动与休息
和结合，减少明显的体力消耗。

促进睡眠 解除病人不适，创造安静舒适的环境，对睡眠形态紊乱者遵医 嘱予镇静药物。

病情观察 观察病情变化及监测生命体征，如异常及时汇报医生配合处理
对该患者所收集的资料你认为完 善吗？还需要评估哪些内容？
资料不完善 评估内容:
①有无排便习惯改变：如、脓血便、里急后重、便秘、腹泻，大便 逐渐变细等 ②全身皮肤评估情况 ③患者既往有湿疹病史，使用皮康王效果欠佳，密切观察骶尾部湿
疹情况，防止皮肤破损
术前护理问题
07月11日 焦虑 ：与担心预后有关 护理措施：
病史汇报
辅助检查：
心电图:正常心电图 胸片:两肺纹理正常 B超：轻度主动脉瓣关闭不全；左室舒张功能降低 尿粪常规,肝肾功能,血脂分析,凝血功能,肿瘤指标未见明显异常
直肠指检示：距肛缘6cm,4点位可扪及3*2cm大小不规则肿物，质韧，
无触痛
问题讨论一
1.对该患者所收集的资料你认为完善吗？还需要评 估哪些内容？ 2. 患者入院时存在哪些护理问题？给予哪些相应的 护理措施？ 3. 我们是怎么进行术前指导？
欢迎各位领导 莅临指导
普外科
2017-09
掌握直肠癌手术的手术名称、适应症、禁忌症 掌握直肠癌的三种手术的方式 肠造口的常见并发症、表现及处理方法 根据患者特定计划，实施恰当的护理
基础知识介绍

概况：直肠癌概念 手术适应症 禁忌症 分类、病因及病理分型 临床表现 手术方式：图谱
患者第六天左右盆腔引流管引流出黄色液体分别是180ml、 500ml,你认为可能出现了什么情况？

引流量突然增多，考虑体位改变、退管、低蛋白血 症导致的腹腔积液等，此患者无不适主诉，严密观 察病情变化，观察引流液的性质。
患者术后会出现哪些并发症？

术后吻合口瘘最为常见：低位直肠癌术后吻合口瘘发生率达 15%左右， 可继发腹腔感染，吻合口瘘等并发症，严重者可导致死亡。因此对于吻 合口位置较低的患者建议进行预防性造口。 术后控便能力下降甚至肛门失禁：直肠癌手术时由于切除了大部分直肠

，在直肠储存粪便的能力明显下降，术后患者排便次数增多，出现排便
紧迫感，部分患者出现气体或液体粪便不能控制，严重者可出现固体粪 便不能控制，生活质量较低。

排便功能障碍：排便功能的神经在直肠周围分布，因此手术时会损伤这
些神经，约有10-20%，患者出现排尿功能障碍，大部分患者可能在术后 恢复，但也有患者长期不能恢复。 腹腔出血：可能和术后发生局部感染侵蚀了血管有关，保守治疗可好转 ，严重者需再次手术。
右下腹留置回肠造口暂未开放。
100 左盆腔引流 右盆腔引流
200
300
400
500
600
0
20 17 年 20 7月 17 年 16 20 7月 日 17 年 17 20 7月 日 17 年 18 20 7月 日 17 年 19 20 7月 日 17 年 20 20 7月 日 17 年 21 20 7月 日 17 年 22 20 7月 日 17 年 23 20 7月 日 17 年 24 20 7月 日 17 年 25 20 7月 日 17 年 26 20 7月 日 17 年 27日 7月 28 日
意义
这种直肠癌对 根治手术有选 择价值
刺激
促进
机理：高脂肪食谱 → 胆汁分泌→肝中胆固醇、胆汁
肠道内细菌
的合成 →胆固醇代谢物减少 →大便次数增加→废物 在肠道内留宿→致癌物质与粘膜接触→形成的直肠癌
高脂肪和低纤维饮食：淀粉、土豆、胡萝卜、油炸 食物、罐头类食物、腌制食物、加工的肉类食品、 动物内脏等