重点注意： 遗传性疾病
❖31
六、个人史
1、社会经历； 2、职业和工作条件； 3、习惯与嗜好。
❖32
七、月经史及婚育史
月经史记录方式：
行经日期(天)
初潮年龄－－－－－－末次月经时间(闭经年龄)
月经周期(天)
❖33
目标测试
1. 关于问诊，下列哪项是错误的 A. 问诊是采集病史的重要手段 B.问诊一般从主诉开始 C. 问诊要全面，危重病人更要详细询问再处理 D. 问诊中要注意同病人的非语言沟通 E. 问诊应有目的、有序进行 2. 下列哪项属于现病史内容 A. 社会经历 B. 职业与工作条件 C. 习惯与嗜好
❖17
发热、咽痛2天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余
❖18
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后 依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
❖19
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
❖26
6.一般情况
患病后的全身表现:
• 饮食状况 • 大、小便状况 • 睡眠状况 • 精神状况
❖27
现病史（例1 就诊日期2008年11月9日）
患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时 全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC， 轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适 及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见 明显好转。 昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰， 胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温 38~ 39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲 差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。
❖11
二、问诊方法与技巧 6、危重患者，简单问、体检、抢救，补充问； 7、病情介绍只能作为参考。 8、结束语：向患者致谢，下步计划。
❖12
❖第
2
❖节
采集内容
❖13
内容(Contents) 一般项目 主诉 现病史 既往史 家族史 个人史（社会及职业史） 婚育史及月经史
❖14
一、一般项目(General data)
如：糖尿病1年 心脏病2年
❖20
三、现病史 病史的主体和最重要的部分
记述病人目前所患疾病的全过程 1、起病情况； 2、主要症状的特点；
3、伴随症状； 4、病情的发展与演变；
5、诊治经过； 6、一般情况。
❖21
现病史内容
1.起病情况
• 起病缓急 • 患病时间 • 发病状态 • 病因与诱因
❖22
2.主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间
❖23
❖3、伴随症状 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
❖24
现病史内容 4.病情的发展与演变
• 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 • 有无新的症状出现
❖25
❖现病史内容
5.诊治经过
• 何时在何处诊治？ • 曾作过那些检查？结果如何？ • 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
姓名
工作单位
性别
通讯地址
年龄
电话号码
婚姻
病史叙述者
籍贯/出生地
可靠程度
民族
入院日期
职业
记录日期
❖15
二、主诉(Chief complaint)
是患者感受最明显、最痛苦的症状或体征及其持 续时间，是本次就诊最主要的原因。
主诉＝ 简练 •用一、二句话概括疾病的主要问题 •一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20 字
D. 生育史 E. 诊疗经过
❖34
3. 关于主诉的叙述，下列哪项是正确的 A. 咽痛、发热 B. 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头晕、乏
力3天 C. 活动后心悸、气促10天，下肢水肿2天 D. 患糖尿病1年 E. 头晕、头痛数年 4. 下列哪项属于暗示性提问或诱问 A. 您哪不舒服 B. 您腹痛有多久 C. 您什么时候发病的 D. 您的大便是黑色的吗 E. 您曾经有过类似的腹痛吗
第二章 病史采集
❖1
学习目标
1.掌握：问诊的意义。 2.掌握：病史的采集内容。 3.熟悉：问诊的技巧及注意事项。
❖2
❖3
Contents
目
❖录
❖1 ❖第一节 采集方法及意义
❖2 ❖第二节 采集内容
❖4
❖第
1
❖节
采集方法及意义
❖5
❖6
一、问 诊 定义：问诊是医师通过对患者或有关人员
的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分 析作出临床判断的一种方法.
❖38
现病史（例2）
患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年 前体检发现脾大，中心医院检查肝功能正常，但 血清HBsAg阳性，B超检查为脾大，可疑肝硬化。 当时无明显症状，饮食、大小便正常，未行任何 治疗，照常工作。3年来在厂医院复查数次，血 清转氨酶均正常。发病前无饮食不当、饮酒及服 药等其他特殊诱因。 主诉：呕血、解柏油样便9小时
❖28
现病史（例1 就诊日期2008年11月8日）
主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天
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四、既往史（过去史） Past history
既往健康状况 曾经患病情况 外伤手术史 传染病史、预防接种史 过敏史
❖30
五、家族史（Family history）
病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病 情况及死亡原因
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B1型题 A. 现病史 B. 既往史 C. 个人史 D. 婚姻史 E. 家族史
7. 过敏史属于 8. 配偶健康情况属于 9. 遗传病情况属于 10. 疫苗接种情况属于
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现病史（例2）
患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约 500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时 后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心 悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白， 出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖 啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血 压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及 补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送入 病房。
❖7
问诊是病史采集的主要手段。 准确 可靠 完整
❖8
一、问诊及意义
1、利于医患沟通。 2、为诊断疾病提供线索；
利于疾病早期诊断；用于特殊情况下的诊断； 3、为进一步选择检查提供线索
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二、问诊方法与技巧 1、过渡性交谈，注意医患沟通； 2、先问简单问题：感受明显、容易回答；
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二、问诊方法与技巧 3、由主诉开始深入问诊； 4、避免采用医学术语； 5、避免暗示性提问；