胆汁淤积性黄疸
发病机制
病因
肠外梗阻
1
常见于外科疾病，如胆管结石、胆管癌、
胰头癌、胆管炎症水肿、胆道蛔虫、胆
管狭窄等引起的梗阻。
2
肝内梗阻
如肝内胆管泥沙样结石、华支睾吸虫
病、原发性硬化性胆管炎。
肝内胆汁淤积
3
胆汁排泄障碍所致，而无机械性梗阻，
常见于内科疾病，如毛细胆管型病毒性
肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性
胆红素的肠肝循环及排泄
胆红素进人肠道后，由肠道细菌脱氢还原为尿胆原。大部分尿胆原从粪便排出，称 为粪胆原。在肠道下段，无色的粪胆原氧化为黄褐色的粪胆素，而成为粪便的主要 颜色。小部分(10%~ 20% )尿胆原经回肠下段或结肠重吸收，通过门静脉回到肝脏， 其中大部分再转变为结合胆红素，又随胆汁经胆道排人肠内，这一过程称为胆红素 的“肠肝循环”。从肠道重吸收的小部分屎胆原进人尿胆原被空气氧化后生成尿胆 素，成为尿液主要色素。体循环，经肾脏排出体外。
问诊
1.年龄与性别 新生儿黄疸常见于生理性黄痘、新生儿溶血性黄疸、新生儿败血症及先病毒性肝炎也 天性胆道闭锁等。儿童与青少年时期出现的黄疽要考虑先天性与遗传性疾病。老年人应多考虑肿多 见于儿童及青年人。中年以后胆管结石、肝硬化、原发性肝癌常见。胰腺癌多见瘤、胆结石。原发 性胆汁性肝硬化、胆道系统疾病多见于女性，而原发性肝癌、于男性。 2.病因与诱因 输血后早期出现黄痘见 于误输异理血，晚期出现的黄疽则见于输血引起的病毒性肝 炎。还应注意有无食鲜蚕豆及毒节史，有无服氟内嗪、甲基攀酮等药物及接触锑剂、氟烷等毒物。 3.既往史 有无溶血 家族史、病毒性肝炎及肝硬化病史，有无胆道结石史、酗酒史、血吸虫病史等。 4.病程 黄疽急起者常见于急性病毒性肝炎 、急性中毒性肝炎、胆石症、急性溶血。黄疽病程长者 见于慢性落血、肝硬化肿榴等。黄疸进行性加深者，见于胰头癌、胆管癌、肝癌。黄疽波动较大者 常见于总胆管结石等。 5.伴随症状及体征 ①伴寒战、高热：多见于急性胆道梗阻、急性胆道感染、急性溶血、败血症、钩 端螺旋体病等。②伴腹痛：右上腹阵发性绞痛，多见于胆道结石及胆道蛔虫病；右上腹持续性疼痛， 多见于急性肝炎、肝胜肿，肝癌等。 ③伴腰痛、血红蛋白尿: 见于急性溶血。④伴乏力、恶心呕吐、 食欲下降：见于肝细胞性黄疸。⑤伴皮肤瘙痒、心动过缓：见于胆汁淤积性黄疸。⑥伴肝肿大：见 于病毒性肝炎、中毒性肝炎、原发性或继发性肝癌、肝硬化。⑦伴胆囊肿大:提示胆总管梗阻，常 见于胰头癌、胆总管癌、胆总管结石。⑧伴贫血貌、脾肿大:常见于慢性溶血性贫血。⑨伴腹水:常 见于重型肝炎、肝硬化失代偿、肝癌等。
胆红素的运输
非结合胆红素与血浆白蛋白结合，经血液循环到达肝脏。
肝脏对胆红素的摄取、结合、排泄
非结合胆红素被肝细胞摄取，进入肝细胞后，由胞浆载体蛋白Y和Z携 带，并被运送到光面内质网的微粒体内。并在微粒体内经葡萄糖醛酸转 移酶的作用，与葡萄糖醛酸结合，形成结合胆红素。结合胆红素从肝细 胞毛细胆管排出，随胆汁进入胆道，最后排入肠道。结合胆红素为水溶 性，可通过肾小球，增多时可从床表现
临床表现
黄疸深而色泽暗，甚至呈黄绿色或褐 绿色。胆酸盐反流人血， 刺激皮肤 可引起瘙痒，刺激迷走神经可引起心
动过缓。胆石症、胆管炎等引起的肝
外梗阻者，常有发热、腹痛、呕吐等 症状，黄疸来去迅速。胰头癌及壶腹 周围癌，常缺乏特征性临床表现，但 可有乏力、纳差、消瘦等，黄疸常进 行性加重。
Cholestasis of Jaundice
胆汁淤积性黄疸
黄疸是高胆红素血症的表现，即血清总胆红素浓度升 高导致皮肤、粘膜、巩膜及其他组织和液体发生黄染 的现象。临床上黄疸一般分为溶血性、肝细胞性、胆 汁淤积性3种类型。
王芹 201640413105
2018年11月13日
CONTENTS
01 胆红素的正常代谢 02 发病机制
肝硬化、妊娠期特发性黄疸。
发病机制
肝内外梗阻造成梗阻以上的胆管压 力增高，胆管扩张，最终肝内小胆 管及毛细胆管破裂，胆红素随胆汁 流人血液，故血中结合胆红素增多， 而非结合胆红素一般不升高。除此 之外，肝内胆汁淤积是由于胆汁排 泄障碍，毛细胆管的通透性增加， 胆汁浓缩而流量减少，导致胆管内 胆盐沉淀与胆栓形成。血中结合胆 红索增多，故尿胆红素阳性。由于 胆红素肠肝循环部分或完全被阻断， 故尿胆原减少，甚至消失。
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王芹
胆汁淤积性黄疸
检查
实验室检查
1. 血清结合胆红素明显增多。 2. 尿胆原减少或消失，尿胆红素阳性。 3. 大便颜色变浅或呈白陶土色。 4. 反映胆道梗阻的指标改变，如血清碱性磷酸酶、γ- 谷氨酰转移酶及总胆固醇等
增高。
检查要点：
胆红素增高可确诊黄疸。溶血性黄疽应进行相应的溶血性贫血的实验室检查;胆汁 淤积性黄疸应进一步检查血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶有无升高。确定梗阻 部位及可能的原因需选择腹部肝、胆、胰、脾的超声波、X线、经十二指肠镜逆行 胰胆管造影( ERCP)、经皮肝穿刺胆管造影、CT等检查。
03 临床表现 04 检查
胆红素的正常代谢
生成胆红素的原料主要是血红蛋白的血红素。代 谢过程包括非结核胆红素的来源与形成、运输， 肝细胞对非结合胆红素的摄取、结合和排泄，胆 红素的肠肝循环及排泄。
01 胆红素的正常代谢
胆红素的来源与形成
正常人每日生成胆红素250-360mg，其中80%-85%来源于循环血 液中的衰老的红细胞，15%-20%来源于其他途径（旁路性胆红素）