诊断高输出状态
诊 断 HFNEF
TD
是
否 S ＞ 6．5 cm ／ s 且 E ／ E' ＜ 8
是
非 HFNEF
诊断不典型心绞痛
图 1 如 何 鉴 别 诊 断 HFNEF
被推测可能对舒张期心脏顺应性的降低具有一定 改善作用。 但至今未能得到有关药物治疗降低 HFNEF 患者心血管病死率方面的循证医学证据。 4．1．1 肾 素－血 管 紧 张 素－醛 固 酮 系 统 拮 抗 药 包括血管紧张素转换酶抑制药和肾上腺素能受体 结 合 药 和 醛 固 酮 拮 抗 药 。 2005 年 欧 洲 心 脏 病 学 会指南提出血管紧张素转换酶抑制药可以直接改 善舒张功能和心脏伸展性， 可能通过其降血压和
3诊断
2007 年 我 国 心 力 衰 竭 诊 治 指 南 定 义 ： ① 有 典 型 心 力 衰 竭 的 症 状 和 体 征 ； ② LVEF 正 常 （ ＞ 45％ ） ， 左 心 腔 大 小 正 常 ； ③ 超 声 心 动 图 有 左 心 室舒张功能异常的证据； ④超声心动图检查无心 瓣膜疾病， 并可排除心包疾病、 肥厚型心肌病、 限制型 （浸润型） 心肌病等。
由于心室肥厚常是非对称性、 非均一性的， 左心室心肌缺血常是节段性的， 且节段性缺血程 度不同， 故可引起收缩和舒张时心腔的异常变 形， 造成心腔的几何学图形改变， 降低左心室顺 应性， 使舒张功能发生异常。 2．5 收缩与松弛的非均一性
由于心室壁节段性缺血， 纤维化和不均一肥 厚， 可导致负荷和去收缩活动在空间和时间上的 不同步。 当左心室松弛时， 若某一局部的心肌因 去收缩活动的延迟， 这些仍处于收缩状态的心肌 纤维将给已松弛的心肌纤维外部应力， 造成这些 心肌纤维也发生松弛障碍， 严重影响左心室舒张 功能。
动 所 需 的 三 磷 酸 腺 苷 （ATP） 缺 乏 ， 引 起 钙 在 肌 浆液中的运转减慢或障碍， 使心肌去收缩活动发 生异常， 造成心肌松弛功能异常。 如长期容量和 （或） 压力负荷过重的心脏， 可发生能量的储存 或供给不足； 冠状动脉粥样硬化性狭窄或心室肥 厚， 毛细血管 ／ 肌纤维化比率降低， 均可导致心 内膜下或节段性心肌缺血。 2．2 原发性心肌硬度增加或心肌病变
1定义
HFNEF 也被 称 为 舒 张 性 心 力 衰 竭 或 LVEF 保 存心力衰竭， 是指一组具有心力衰竭的症状和体 征 、 LVEF 正 常 ， 以 心 肌 舒 张 功 能 异 常 、 顺 应 性 减退、 僵硬度增高为特征的临床综合征， 其主要 病因是由原发心肌的病变引起， 不包括瓣膜性心
脏病和心包疾病。 然而， HFNEF 并不完全等同于 舒张性心力衰竭， 它包括舒张性心力衰竭、 急性 二尖瓣反流、 主动脉反流或其他原因循环充血状 态。
原发性高血压在早期出现左心室舒张功能障 碍被认为与原发性心肌硬度增加有关； 急性大面 积心肌梗死心肌纤维化及代谢性心肌肥厚、 心肌 弹力纤维增生症、 淀粉样变等均可导致左心室僵 硬， 从而使左心室舒张压力－容量曲线向左移 位。 2．3 左心室质量增加， 室壁肥厚
左心室质量增加可使正常的心肌活动的非均 一性和去收缩活动异常， 舒张负荷减低， 左心室 壁硬度增加； 心室壁向心性肥厚必然会导致心腔 缩小， 降低左心室顺应性， 引起舒张功能异常。 此情况常见于高血压心脏病。 2．4 左心腔的几何学图形改变
4治疗
HFNEF 治 疗 尚 无 确 凿 的 循 证 医 学 证 据 ， 现 有的治疗上也只能基于小批患者的临床观察， 临 床经验以及病理生理学机制的理念， 治疗步骤可 分 3 步： 首先通过降低静息和运动时的肺静脉 压 ， 缓 解 患 者 症 状 ； 其 次 针 对 导 致 HFNEF 的 基 础 疾 病 的 治 疗 ； 最 后 是 对 HFNEF 发 病 机 制 的 治 疗。
在 HFNEF 的 3 大 治 疗 步 骤 中 ， 很 多 种 药 物
岭南心血管病杂志 2009 年 4 月第 15 卷第 2 期
如 何 鉴 别 诊 断 HFNEF 有呼吸困难， 但无体液潴留体征
心脏超声
是
是 有无瓣膜或心包疾病的证据
否 否
LVEF ＞ 50％
是 否
LVEDAI ＞ 76 mL ／ m2
岭南心血管病杂志 2009 年 4 月第 15 卷第 2 期 doi： 10．3969 ／ j．issn．1007－9688．2009．02．003
有关左心室射血分数正常的心力衰竭
许顶立， 沈安娜 （南方医科大学南方医院心血管内科， 广州 510515）
关键词： 心力衰竭； 左心室射血分数； 心血管疾病； 诊断； 药物治疗
是 KAVI ＜ 29 mL ／ m2 且无心房颤动
是
LVMI ＜ 96 g ／ m2 （♀）； LVMI ＜ 116 g ／ m2 （♂）
否 否
NT-proBNP ＞ 220 pg ／ mL 或 BNP ＞ 200 pg ／ mL
否 有肺部疾患证据
是 诊断肺部疾病 诊断瓣膜或心包疾病
诊 断 HFREF
因此， 在缺乏客观精确区分患者左心室舒张 与收缩功能不全指标的情况下， 目前的趋势是主 张 将 心 力 衰 竭 分 为 HFREF 和 HFNEF 两 大 类 。 此 外， 目 前 积 累 的 临 床 研 究 大 多 来 自 HFREF 患 者 ， 只 有 少 数 来 自 HFNEF， 故 从 循 证 医 学 的 角 度 和 临床实用性出发， 上述分类简便易行。 但是 LVEF 何 谓 正 常 （ 或 保 存 ） ， 各 家 标 准 不 一 ， 从 40％ ， 45％ ， 50％ 不 等 ， 欧 洲 心 脏 病 学 会 定 义 为 LVEF ＞ 50％ ， 我 国 心 力 衰 竭 诊 治 指 南 定 义 为 LVEF ＞ 45％ 。 值 得 指 出 的 是 ， 现 阶 段 多 数 情 况 下舒张性心力衰竭和 HFNEF 可以通用。
中 图 分 类 号 ： R541．6－9688 （2009） 02－0087－04
·87· ·专家笔谈·
专 家 简 介 ： 许 顶 立 （1962－ ） ， 男 ， 1983 年 毕业于第一军医大学军医系， 现任南方医院心血 管内科主任医师、 博士生导师， 中国临床分子心 血管病协会常务理事， 国家自然科学基金评审专 家。 专长于心力衰竭、 冠心病、 高血压和心肌病 的诊断与治疗。
2008 年 欧 洲 心 脏 病 学 会 （ESC） 心 力 衰 竭 指 南 对 于 LVEF 保 存 的 心 力 衰 竭 的 诊 断 标 准 如 下 ［7］： ①慢性心力衰竭的症状或体征； ②正常或轻度异 常 的 左 心 室 收 缩 功 能 ： LVEF ＞ 45％～50％ ； ③ 左 心室舒张功能不全的证据 （左心室弛张功能、 舒 张期僵硬度异常）。
2 发病机制
引 发 HFNEF 的 机 制 尚 未 完 全 阐 明 ， 可 能 的 机制包括：
·88·
South China Journal of Cardiovascular Diseases, April 2009, Vol 15, No 2
2．1 心肌能量缺乏或缺血 任何引起能量利用障碍的疾病均可导致泵活
心力衰竭发病率高， 5 年存活率与恶性肿瘤 相 仿 ， 正 在 成 为 21 世 纪 最 重 要 的 心 血 管 疾 病 之 一 。 由 于 超 声 心 动 图 技 术 的 发 展 和 普 及 ， 1984 年有学者首次报道 1 组左心室收缩功能正常的充 血 性 心 力 衰 竭 患 者 。 近 20 年 来 ， 流 行 病 学 资 料 显 示 LVEF 正 常 的 心 力 衰 竭 （ heart failure with normal ejection fraction， HFNEF） 占 所 有 心 力 衰 竭 患 者 的 30％～50％ 左 右 ， 欧 洲 充 血 性 心 力 衰 竭 调 查 资 料 显 示 ， HFNEF 在 80 岁 以 上 及 以 下 的 心 力 衰 竭 中 分 别 占 50．5％ 和 40．1％ ； 2005 年 美 国 ADHERE 研究结果表明， 在 所 登 记 的 心 力 衰 竭 患 者 中 ， 左 心 室 射 血 分 数 （left ventricular enjection fraction， LVEF） 正 常 或 轻 度 异 常 的 心 力 衰 竭 占 了 约 50％ ； 尽 管 HFNEF 病 死 率 略 低 于 LVEF 减 低 的 心 力 衰 竭 （ heart failure with reduced ejection fraction， HFREF） ， 但 同 样 也 严 重 影 响 病 人 的 寿 命和生存质量， 多见于老年女性、 原发性高血压 病、 糖尿病、 左心室肥厚者， 常有冠状动脉疾病 或 心 房 纤 颤 。 现 今 ， HFNEF 已 成 为 心 血 管 基 础 和临床研究的热点。
《2007 年 欧 洲 心 脏 病 学 会 心 力 衰 竭 和 超 声 工 作 组 对 诊 断 LVEF 正 常 心 力 衰 竭 的 共 识 》 提 出 该 疾病诊断标准的核心是需满足 3 个条件： ①心力 衰竭的症状或体征： 仅表现为呼吸困难也可作为 HFNEF 的 临 床 证 据 。 ② 正 常 或 轻 度 异 常 的 左 心 室 收 缩 功 能 ： LVEF ＞ 50％ ， 左 心 室 舒 张 末 容 积 指 数 ＜ 97 mL ／ m2。 ③ 左 心 室 舒 张 功 能 不 全 的 证 据： 包括有创评价左心室舒张功能不全的指标， 如左心室舒张末压或平均肺毛细血管楔压等， 和 一系列无创评价指标 （血流多谱勒、 组织多谱 勒 ） 及 心 房 颤 动 等 。 共 识 还 推 荐 了 HFNEF 的 鉴 别诊断流程图 （图 1）， 增强了临床实用性。
2005 年 美 国 心 脏 病 学 院 ／ 美 国 心 脏 学 会 （ACC ／ AHA） 心 力 衰 竭 治 疗 指 南 对 舒 张 性 心 力 衰 竭 的 治 疗 建 议 如 表 1。 2007 中 国 慢 性 心 力 衰 竭 诊 治 指 南 对 HFNEF ／ 舒 张 性 心 力 衰 竭 的 治 疗 建 议 基 本 采 纳 了 上 述 2005 年 美 国 心 脏 学 会 的 治 疗 建 议 。 2008 年 欧 洲 心 脏 病 学 会 指 南 也 提 出 类 似 建 议 ： 目 前 缺 乏 可 靠 的 治 疗 方 法 来 降 低 HFNEF 的 发 病 率和病死率。 应用利尿剂可控制水钠潴留， 并能 缓解呼吸困难及水肿。 此外， 控制合并心房颤动 患者的心室率及合理治疗原发性高血压和心肌缺 血 也 很 重 要 。 对 于 合 并 原 发 性 高 血 压 的 HFNEF 患者， 推荐给予积极降压治疗 （通常联合多种不 同作用机制的药物）， 血管紧张素转化酶抑制药 和 （或） 肾上腺素能受体结合药可作为一线用 药。 4．1 药物治疗