老年射血分数保留的心力衰竭的最新研究进展中国现已快速步入老龄化社会，预计2050年中国60岁以上老年人将达31%，老年HF-PEF的患者不断增多，目前研究该类疾病与收缩功能减弱的心衰有着相似的不良预后。

此文对HF-PEF的流行病学、诊断、病理生理学机制、治疗等方面的研究进展给予综述：1流行病学据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）[1]。

流行病学研究表明，超过半数的心衰患者为HF-PEF患者，且患病率仍在增加[2，3]。

HF-PEF以老年人、女性多见；与HF-REF相比，高血压患者多见，而既往患心肌梗塞者少见[4]。

冠心病、高血压、心房颤动、糖尿病可加重HF-PEF 病情[5]。

2诊断有关HF-PEF的诊断标准中，影响较大的包括三个指南，分别是：欧洲心脏病学会（ESC）急性/慢性心力衰竭诊断治疗指南（2012年）[6]、美国心脏病学会基金会/美国心脏病协会（ACCF/AHA）心力衰竭管理指南（2013年）[7]、中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014年），三个指南对HF-PEF 的认识趋于一致。

我国的最新心衰指南中指出HF-PEF的诊断标准如下[1]：2.1主要临床表现①有典型的心衰症状和体征；②LVEF 正常或轻度下降（≥45%），并且左心室不扩大；③有相关的结构性心脏病存在证据（例如左心室肥厚、左心房扩大）和（或）舒张功能不全；④超声心动图检查无心瓣膜病，并且排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸润性）心肌病等。

另指出：考虑治疗、预后等方面，将LVEF>50%作为临床诊断标准可能更好[1]。

2.2其他BNP或NT-proBNP的测定具有参考价值，但尚存在争论。

指南建议BNP/ NT-proBNP作为慢性心衰的常规检查：BNP?35 ng/L，NT-proBNP?125ng/L 时不支持慢性心衰，也可作为评估预后的指标[1]。

在临床实际工作中，需要注意一些问题，如心脏彩超诊断的特异性低，近期有研究显示：通过应变成像（Strain Imaging）技术测定219例HF-PEF患者，发现有许多均存在潜在的收缩功能障碍[8]。

所以，需要有更客观的检查方法用于HF-PEF的诊断，尤其是有呼吸困难症状的老年患者。

在老龄患者中，心室僵硬度的增加往往伴随着血管的硬化，HF-PEF患者的LVEF随着时间，也逐渐出现下降[9]。

3病理生理机制HF-PEF的发生是个复杂的过程，其病理生理机制尚不明确。

目前认为主要包括心室壁僵硬度增加和心室主动松弛能力受损，导致舒张末期压增高，发生心衰[1]。

心肌僵硬度增加包括细胞外成分的改变（如纤维化），也包括心肌细胞自身的改变[10]。

值得注意的是左心室僵硬和舒张功能障碍只是HF-PEF的重要成分，而不是全部，心血管危险因素之间的相互作用，并存的内科疾病，共同促进内皮功能障碍、心脏血管硬化、舒张功能障碍等。

近年来，一些临床研究提示新的病理生理学机制，现介绍如下：3.1轻度炎症、内皮功能障碍，可以增加活性氧的产生，损伤一氧化氮（NO）生物利用度，对心脏结构和功能有不利影响，可能与HF PEF的演变与发展有关。

3.2肌联蛋白（Titin）Titin是一个巨大的骨架结构蛋白，在心肌被动弹性功能方面起分子弹簧的作用。

收缩时储存能量，放松时释放能量。

僵硬的Titin增加舒张心肌细胞的僵硬度。

研究发现：HF-REF和HF-PEF两组之间Titin亚型表达是不同的，HF-PEF患者的N2BA/N2B比值的减小。

蛋白激酶A或蛋白激酶G可以磷酸化N2B亚单位，进而减小心肌细胞静息状态的僵硬度。

环磷酸鸟苷（cGMP）可激活蛋白激酶G，因此增加cGMP水平可能降低HF-PEF 心肌僵硬度。

这个结论为HF-PEF的治疗提供了一条新途径。

目前通过该途径发挥作用的成分主要包括两种：磷酸二酯酶-5抑制剂和可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）。

PDE5抑制剂可抑制cGMP水解，提高其水平，减少心肌细胞僵硬度；sGC 是NO 信号通路中的关键酶，sGC 在NO 的激活下催化GMP 转化成cGMP，口服活性的可溶性鸟4治疗目前，尚无特异性的干预手段，治疗重在控制基础病因、合并症。

常规治疗方法包括控制血压、房颤、冠心病等原发心血管疾病，降低发病率，如有容量负荷过重的症状，可应用利尿剂对症治疗。

现就近来的药物研究进展举例如下：4.1螺内酯TOPCAT 研究是大规模的临床试验，验证螺内酯对HF-PEF患者的疗效，入选3445名HF-PEF患者，随机分成螺内酯治疗组和安慰剂对照组，近期该项研究结果揭晓：在射血分数保留的心衰患者，螺内酯治疗没有显著减少因心血管原因死亡、心脏骤停、住院治疗的主要复合终点。

4.2西地那非西地那非属于磷酸二酯酶-5抑制剂，理论上可通过抑制cGMP水解，增加cGMP含量，激活蛋白激酶G，减少心肌细胞僵硬度。

但目前的研究并未显示出明显优势。

现举例如下：一项研究纳入患肺动脉高压、新发呼吸困难且LVEF≥50%的44例患者，发现，西地那非可降低LV壁厚，LV质量指数（LVMI），二尖瓣血流舒张期压力下降时间，等容舒张时间和E/E′比。

另有研究（RELAX 研究）纳入216例心衰患者，NYHAII类-IV，左室射血分数>50%，分为对照组和西地那非干预组，随访24w，主要观察终点是6min步行距离、最大氧耗量等。

24w后，观察西地那非和安慰剂组之间并无显著差异。

总之：目前研究尚未发现持续有效的药物。

基于HF-PEF 的主要病理生理机制和确定所处疾病的发展阶段，仍然是应对HF-PEF的最佳治疗策略。

5现状和预后评估寻找针对HF-PEF的有效的诊断和最佳治疗仍是目前面临的巨大挑战，在临床实践工作中存在一定程度的误区。

近期有研究提示：通过"心肌灌注成像和负荷超声心动图"等检查发现，呼吸困难患者发生心肌缺血事件的比例较典型心绞痛患者明显减低，与此同时，呼吸困难患者和胸痛患者相比，有较高的全因死亡率（死亡率4.9% vs 2.3%），因此，非缺血性病因可能是在呼吸困难的患者发生不良事件的发生率较高的原因，需积极寻找其潜在的危险因素，综合治疗，改善预后。

总之：通过药理学、检测技术、信号通路等研究，更好地阐明HF-PEF相关的病理生理机制，进行心衰的诊断、危险分层。

最终促进更有效的个体化治疗，仍是目前HF-PEF 诊治过程中的重要方向。

参考文献：[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42：1-25.[2]Bursi F，Weston SA，Redfield MM，et al.Systolic and diastolic heart failure in the community[J].JAMA，2006，296：2209-2216.[3]Owan，T.E.Hodge， D.O.Herges，R.M.Jacobsen，S.J.Roger，V.L.and Redfield，M.M.Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction[J].N Engl J Med，2006，355：251-259.[4]Yancy CW，Lopatin M.Clinical presentation，management，and in-hospital outcomes of patients admitted with acute decompensated heart failure with preserved systolic function：a report from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry （ADHERE）Database[J].J Am Coll Cardiol，2006，47：76-84.[5]shammas RL，Khan NU.Diastolic heart failure and left ventricular diastolic dysfunction：what we know，and what we don't know[J].Int J Cardiol，2007，115：284-292.[6]McMurray JJ，Adamopoulos S，Anker SD，et al.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012：the Task Force for the Diagnosis andTreatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaborationwith the Heart Failure Association （HFA）of the ESC[J].Eur Heart J，2012，33：1787-1847.[7]Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al.2013ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure：A Report of the American College of CardiologyFoundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation，2013，128：e240-e319.[8]E.Kraigher-Krainer，A.M.Shah，D.K.Gupta，etal.Impaired systolic function bystrain imaging in heart failure with preserved ejection fraction[J].J Am Coll Cardiol，2014，63：447-456.[9]B.A.Borlaug，M.M. Redfield，V.Melenovsky，etal.Longitudinal changes in left ventricular stiffness：a community-based study[J].Circ Heart Fail，2013，6：944-952.[10]Burke MA，Katz DH，Beussink L，et al.Prognostic importance of pathophysiologic markers in patients with heart failure and preserved ejection fraction[J].Circ Heart Fail，2014，7：288-299.编辑/申磊。