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解读2014最新指南,个体化管理血脂异常
烟酸
HPS2-Thrive
烟酸
未见
DalOUTCOMES Dalcertapib
获益
潜在不良反应
第1年
缺 血 性 心 脏 病 及 非 致 死 性 心 梗
第2年
第3~5年
第6年
患者使用他汀时间越长,越是受益!
*荟萃分析:涵括58个RCTs,总计76,359名患者.
BMJ. 2003;326(7404):1423.
风险分层
• 3 个主要风险分层:CHD或CHD风险等同;≥2个风险因 • 4 类他汀获益人群: 确诊ASCVD; 素且10年CHD风险≤20%;0-1个风险因素且10年CHD 原发性 LDL–C ≥190 mg/dL (≥4.9 风险 <10% mmol/L);无ASCVD的糖尿病 ; • CHD风险等同:糖尿病、临床CHD、症状性颈动脉疾病、 无糖尿病或CVD 且10年ASCVD风 外周动脉疾病 险≥7.5%
2013ACC/AHA未推荐LDL-C或非HDL-C 目标值作为治疗目标的理由
• RCTs清楚地表明:降低ASCVD是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗,而 不是滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值 以LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标有3个问题:
1. 2. 3. 当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标。 我们不知道更低的治疗目标与另一较高目标相比,能获得的ASCVD风险的 额外降低幅度。 为了实现特定的目标,可能有潜在的不利影响,如多药联合治疗。目前证 据表明:尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C,但没有被证明减少ASCVD。
• ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值
• NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值,符合目前临床医生习惯
ASCVD危险分层
低危 中危
高危 极高危
治疗目标
<130 (<100) <130 (<100)
<130 (<100) <100 (<70)
考虑开始药物治疗
非HDL-C(LDL-C)mg/dl
• 他汀 (或胆汁酸螯合剂或烟酸) 治疗,达到LDL-C 目标
• 他汀治疗强度作为目标 • 大部分4类他汀获益人群推荐高强度 他汀(LDL-C 降低>50%) : • 阿托伐他汀 (40)80 mg • 瑞舒伐他汀20(40) mg
治疗推荐
• 最大耐受剂量他汀作为降低ASCVD 事件的一线选择
单纯用RCT研究指导临床实践存在问题: RCT入选患者的高选择性 vs 临床患者的复杂性
Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-45.
与ACC/AHA指南相比, NLA指南中确诊ASCVD的定义更为宽泛1-2
2013ACC/AHA指南1
临床确诊的ASCVD(动脉粥样硬化 性心血管疾病)定义为:
急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定性或不稳定性心绞痛
≥190 (≥160) ≥160 (≥130)
≥130 (≥100) ≥100 (≥70)
基线胆固醇水平严重升高者,药物治疗可能难以达到前述目标值,此时可将非 HDL-C 或LDL-C 降低之50%作为替代目标
https:///patient-centered
每 千 人 可 避 免 主 要 血 管 事 件
每 千 人 可 避 免 血 管 性 死 亡
患者风险越高,LDL-C降低幅度越大,血管事件及死亡率降低幅度更多!
*荟萃分析:涵括27个RCTs,总计174,149名患者. 安慰剂对照及活性药物对照.
Lancet. 2012;380(9841):581-90.
https:///patient-centered
首要靶标:non-HDL-C和LDL-C均为治疗 的首要靶标
• 致动脉粥样硬化胆固醇——non-HDL-C和LDLC——均是治疗的首要靶标 • 应该共同关注non-HDL-C和LDL-C的目标值, 因为两者可能未同时达标,而致动粥胆固醇 的有效管理有望实现两大靶标的同时达标
深入解读最新指南
规范管理血脂异常患者
成都市第三人民医院 唐炯
2011 ESC/EAS Dyslipidemia Guidelines
2012 CCS Dyslipidemia Guidelines
2012AS Positioning Paper
2014 年NLA血脂异常管理建议(草案)
• 由美国血脂异常领域的专门学术机构— —美国国家脂质协会(NLA)制定 • 最重要的目标是协调过去所发布的血脂 异常管理指南 • 证据来源:RCT研究,包括主要终点研 究、亚组分析和队列分析;以及流行病 学、机制和基因的研究等
由于该指南草案是在2013 年ACC/AHA 胆固醇管理指南颁发 后不久浮出台面,因此受到更为广泛的关注
2014最新PREDIMED研究: 健康生活方式显著降低外周动脉疾病发生风险
•地中海饮食代表了健康,简单、清淡以及富含营养的饮食。 •PREDIMED:在西班牙进行的多中心、随机、一级预防饮食研究,7,477例受试者随机分为三组:地中海饮食 补充橄榄油、地中海饮食补充坚果,或指导低脂饮食(对照组)。中位随访4.8年研究终点为症状性外周动 脉疾病事件。
2014NLA指南2
ASCVD包括以下疾病:
•
• • • • •
心肌梗死(MI)或其他急性冠脉综合征
冠状动脉或其他血管重建手术 短暂性脑缺血发作(TIA) 缺血性卒中 外周动脉粥样硬化性疾病(含踝肱比<0.90) 其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病,如:
– – – – 冠状动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化 继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤 颈动脉斑块,管腔狭窄≥50%
治疗靶标
• LDL-C 作为首要靶标 • CHD 或 CHD 等同:<100 mg/dL (<2.6 mmol/L) (极 高危患者理想选择< 70 mg/dL [<1.8 mmol/L]) • ≥2个风险因素且10年CHD风险≤20%: <130 mg/dL (<3.4 mmol/L) (如果风险10-20%理想选择<100 mg/dL [<2.6 mmol/L), • 0-1 个风险因素且10年风险<10%: <160 mg/dL (<4.1 mmol/L)
2013 ACC/AHA Cholesterol Guidelines
2014 NICE Guidance
2014 NLA DYS Recommendations
殊途同归,五点共性
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强调降低ASCVD风险为干预目的
强调LDL-C是主要干预的致动脉粥样硬化脂蛋白 强调生活方式改善是基石 强调他汀治疗是主要手段 强调临床决策应以患者为中心
ASCVD 首 次 出 现在国 际 临 床 指南的标题中
临床确诊的ASCVD(动脉粥样硬化性 心血管疾病)定义为:
急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA(新增) 外周动脉疾病或血管重建术(新增)
ASCVD
2013治疗血胆固醇降低成人动脉粥 样硬化性心血管疾病(ASVCD)风 险指南
RCT入选患者具有高选择性: • RCT主要用来评价治疗干预的 有效性和安全性,而不是用来 解决临床问题,因此RCT均有 严格的入选和排除标准
vs
临床实际中,患者情况 复杂多样 • 老年 • 肝功能异常 • 肾功能异常
• RCT证据中经常缺乏的患者群 :女性、老年、亚裔人群、多 种合并症、手术相关人群(如 瓣膜性心脏病等)
•
•
使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足,或者在RCT未 证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗:
‒ ‒ 因为达标了,会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量 为了达到某一特定靶标,加用无RCTs获益证据的非他汀类药物
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
地中海饮食+橄榄油组:HR, 0.34(95% CI: 0.20-0.58), 地中海饮食+坚果组:HR, 0.50(95% CI: 0.30 - 0.81) 两个地中海饮食干预组间未观察到统计学差异 对照组
外周动脉疾病事件率
地中海饮食+坚果 地中海饮食+橄榄油
年
JAMA. 2014;311(4):415-417
LDL-C每降低1.0mmol/L,则心血管风险降低*: 主要血管事件风险降低20% 主要冠脉事件风险降低23%
*荟萃分析:涵括25个RCTs,总计155,613名患者.
Clin Ther. 2009;31(2):236-44.
以HDL-C为干预靶目标
AIM-High ILLUMINATE Torcetrapib
强度治疗”进行推荐。
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
2013 AHA/ACC新指南 与NCEP ATP III 的重要区别
NCEP ATP III 公布时间 制定目的 风险评估 2001 年公布(2004年更新) • 降低CHD风险 • 风险分层 /主要风险因素以确定LDL-C目标 • Framingham 10年风险评分(CHD 死亡 +非致死性MI) AHA/ACC 2013年 • 降低ASCVD风险,包括CHD、卒中 /TIA、外周动脉疾病或血管重建 • 汇集队列方程(致死或非致死性 CHD + 致死或非致死性卒中)
共同关注、同时达标 更理想实现致动粥胆固醇管理
Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.