三甲迎评技巧评审主题：质量安全管理服务绩效评审重点：以“PDCA”为主线，落实持续质量改进评审原则：“以人为本以病人为中心”总原则评审意义：医院上台阶管理上档次员工上层次终极目标：打造老百姓真正放心满意的医院第一部分院感护理组1.三级护理管理组织和医院感染管理委员会架构图。

2.医院感染监测的指标、措施及持续改进的情况。

3.优质护理落实情况，责任制护理、岗位管理、护士分级管理实施情况。

4.护理和医院感染人力资源配置情况。

5.绩效考核和薪酬方案及执行情况，同工同酬的执行情况。

6.护理、医院感染长期规划、年度计划、培训计划的落实情况。

7.护理、医院感染规章制度、操作常规与操作流程的落实情况。

8.全院医疗护理（安全）不良事件上报和成因分析。

9.护理和医院感染经费（培训、设施设备）年度预算。

第二部分护理组检查（追踪检查、现场查看、医患访谈、资料查阅）（一）护理人力资源配置案例描述：评审标准要求根据医院的规模合理配置护理人员。

每位护士平均负责患者数≤8人，责任护士的能力与分管患者危重程度相符。

采样地点:1.重症监护病房：ICU CCU NICU2.病房：手术科室如神经外科、骨科、普通外科非手术科室如神经内科、呼吸内科、康复科、血透室采用内容：根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率一般情况下，病房护理人员总数与实际床位比为0.4:1，床位使用率≥93%时，病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5:1检查方法1.现场查看：病房编制数：20张实际收住患者数：病房护士配备总数：2.查看：医院医疗工作量月报表、床位分布表（见排班本）、护士执业证书（见护士档案卷）对应的条款：2.3.1.2 4.1.1.1 4.7.1.4 4.8.1.2 4.9.1.1.2 4.10.2.1 4.22.1.24.24.2.15.1.1.1 5.2.2.1 5.2.3.1 5.5.3.2.16.4.1.2 6.4.1.3（二）优质护理服务管理案例描述：评审标准要求医院根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》等要求规范护理行为，全面实施优质护理服务。

采样地点：医院相关部门如院长办公室、护理部、人力资源部、总务科、财务处等和临床科室检查方法：1.责任制护理工作模式的落实情况。

2.合理科学排班，减少交接班频率，为患者提供安全、全面、全程、连续的护理服务。

3.查看开展绩效考核的考核指标、护士分配方案。

4.访谈护士对绩效考核知晓及满意度。

5.访谈分管院长、护理部主任、后勤保障主管、人力资源部主管。

6.查看院长办公会记录。

7.查看后勤部门的保证制度。

对应评审条款：4.11.2.3 5.3.2.1 5.3.3.1一、了解科室运行原则：见门就进，见柜就开，医师办公室的抽屉全部打开接受检查。

迎检期间的工作重点是现场准备：病区环境的准备（病房治疗室等整洁规范）、人的准备（护士、病人）、物资的准备（仪器、设备、日常用物）了解病房的运行情况了解病房的规模、开展医疗护理技术、病人收治的范围、医生护士配备情况。

1.查看病房的总体环境。

天花板、墙壁、地面无裂缝、破损、污迹。

无土培植物，无漏水、防锈、霉斑。

2.主要收治何病种？收治标准？3.床位数（抢救床1张，留观2张，输液位置18张）床位分配（床护比：抢救室、特殊床1床：2.5护士；急诊留观室和急诊病房床，1床：0.5护士；急诊流水病人与护士比例：10病人：1位护士；我科现有抢救床1张，留观床2张，急诊流水病人每天约30人，需护士6.5人，急诊科现有护士7人。

）4.护士数（7人）护士的班次安排？三班人力资源安排？（1）抽问医生、责任护士、中夜班护士均要掌握病房及分管病人的情况（特别是）当天留观病人的掌握情况。

（2）护理人员排班及人力资源调配方案。

（3）临床护士配置与实际收治患者总数之比例（人力资源调配、弹性排班）演练资料。

5.护理核心制度知晓和落实情况，如：急救绿色通道、身份识别、交接班、安全输血、医嘱执行、危急值等制度。

6.重点环节管理，包括患者用药、输血、治疗、安全管理等有应急预案及演练；病区药品管理情况。

7.疾病护理常规、操作规范及操作流程，护理人员操作急救设备的能力等。

8.抗菌药物合理使用管理组织与制度。

9.消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、中心供应室）。

10.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。

11.急诊科（分区、标识、培训、制度、常规、人员配备、物品消毒灭菌、医疗废弃物处理、手卫生）。

12.中心供应室管理（布局设施、集中管理、配置人员、制度职责、清洗、消毒、消毒灭菌、培训）13.新生儿室管理（布局、设备设施、人员配备（床护比：1:0.75，护士15人，床位数20张）、培训、专项质量、安全措施、身份识别、手卫生、传染病患儿隔离、暖箱、奶瓶等消毒）。

14.医护在诊治过程中配合如何体现以病人为中心。

专家检查开水间（看见晾有洗的衣服）：说科室为了节约成本而不发放病员服，科室安全（防跌倒）管理意识差，我们的工作未真正体现以“病人为中心”。

二、病历检查及访谈选择一份病人的病历，住院时间最长、手术后几天、有并发症的病例。

与医生、护士座谈，了解这个病人的住院经过，治疗和护理的开展情况。

1.病人何时入院？为什么收治入院？门诊入院还是急诊入院2.入院前是否和病人沟通入院理由、入院的治疗、预期的效果和费用？（1）有没有病人的门诊（急诊）记录？（查看门/急诊病历）（2）急诊入院：有无预检？如何分诊？（检查急诊科）(有相应的资料，如急诊病人交接卡)？（3）优质护理服务落实情况，如：护理模式、岗位管理、责任护士职责落实、护士弹性调配、护士排班、护士培训、激励机制、同工同酬（科室绩效考核方案、奖金查询途径）、个性化服务、心理护理、健康指导等。

访谈患者：现在需求是什么，健康宣教要饮水，你按要求做了吗？患者回答没有，为什么？因为到放射科检查时饮矿泉水1瓶以后水胃疼厉害，本身自己有胃病。

访谈护士：护士汇报病史不全面，对治疗知晓不全，因术前术后均使用了抗生素，护士未回答②举例专家检查：病人的病情与下的医嘱级别不相符合（护士对特级护理的病情依据非常清楚）；护士提了体温高的护理问题，专家问护士体温调节中枢的位置，脑干出血与应激性溃疡发生之间的因果关系；病人血钾低心电图会出现什么样的改变；病人用药有纳洛酮专家问用该药的目的；输注甘露醇的注意事项如何观察；脂肪乳输注的速度要求，如果输注过快会导致怎样的结果；脑疝发生如何观察；在预防呼吸机相关性肺炎提到要少用抑酸剂（为什么要少用）；建议静脉输液、冲洗液应有明确标识；病情严重上了呼吸机病人缺护理计划。

③举例专家检查骨科（高青教授）责任护士什么是5P征？石膏固定患者，我们需要观察患者的哪些情况？查看烫伤病人：问责任护士怎样计算烫伤面积？问责任护士烤灯照射的距离？责任护士必须掌握：患者的十知道，特别是目前情况和入院时情况的比较，主要阳性体征（要注意采取措施后的纠正情况），辅助检查阳性结果，患者目前存在哪些风险3.查看病历的内容是否完整、详细、及时，询问负责该病人的医生和护士。

（4）知情同意①适用情况：如输血有无知情同意书？手术知情同意？②内容是否完整，是否告知必要性、风险、利弊和替代方案。

③与病人和家属是否沟通治疗计划？沟通内容有哪些？如初步治疗计划、预期结果、预计费用、替代方案等？⑧有哪些预防跌倒的措施？病人跌倒后报告流程？（52.54）⑨如何评估疼痛？发生疼痛后怎么处理？镇痛药物使用后的效果如何评估？（97.99）⑩病人如需要输血如何做评估？输血的流程是怎样的？出现输血反应的处理流程？（55.61）（7）是否有针对该病人的健康教育宣教内容，如入院须知、疾病相关知识、围手术期注意事项、跌倒预防、手卫生、药物、营养、康复、出院指导等记录。

①终末期病人的特殊需求有哪些？对综末期病人/家属的宣教有哪些？②特殊饮食，如低糖、低盐饮食的病人教育如何做的？效果如何？③病人目前主要的药物治疗有哪些？药物的疗效或不良反应有哪些需要关注的？如果你对病人使用的药物知识不了解，你如何获得相关的药物知识？目前的药物和食物之间是否有相互作用，药物之间是否有交叉作用？病人服药后出现不良反应，你如何处理？❖药品不良反应（ADR）：指合格药品在正常用法下出现与用药目的无关的或意外的有害反应。

主要包括副作用、毒性作用、后遗效应、变态反应、继发反应、特异质反应、依赖性等❖药害事件：是指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件，包括药品不良反应以及其他一切非预期药物作用导致的意外事件。

相对于药品不良反应，药害事件概念的内涵和外延更大，药害事件有三种类型：一是由于药品质量缺陷导致的损害事件；二是合格药品使用过错导致的损害事件；三是合格药品按说明书正常使用的情况下发生的不良反应损害，即药品不良反应事件。

❖药品不良反应与药害事件监测报告：是指药品不良反应与药害事件监测报告的发现、报告、评价和控制的过程。

监测与报告药品不良反应与药害事件实行逐级报告制度，原则上可疑即报，尤其应关注新的药品不良反应。

范围：临床试验阶段的新药和上市5年以内的药品，报告由其引起的所有可疑的不良反应；上市5年以上的药品，报告由其引起的严重、罕见和新的不良反应；鼓励报告其它所有可疑的药品不良反应与药害事件。

奖励：上报1次奖励50元8）手术病人的手术前核查是否有记录？核查的内容有哪些？（9）围手术期病人有无手术前访视和手术后支持？病人从急诊入院，交接内容有哪些？是否有记录？病人入院时由谁负责接送的？病房是否开展镇静治疗？如有，是否有培训要求？4.如果因某种需要，借阅、复印病历，医院有无相应的制度、如何执行？三、现场查看及访谈（一）护士权益1.您是否有参加培训、外出学习、进修机会2.您了解医院开展优质护理服务，医院给予的支持吗对护理具体支持措施有：按照人均300元/月的标准发放优质护理补贴；每月评选星级护士；每季度评选优质护理流动红旗岗，奖励金额2000元；提高夜班费标准；购置中心摆药机全院集中摆药；成立静脉配置中心集中配液；成立了支持保障科，负责全院标本运送、药品领取、物资领取、病人外出检查护送，中心供应室下收下送，减少护士非护理时间。

3.医院在工资奖金及福利待遇上是否体现同工同酬4.医院在职业防护、健康体检方面采取了怎样的措施上岗前进行职业防护相关培训，让护理人员知晓职业危害相关情况；科室配备了足量的职业防护用品，院感科定期对防护用品的使用进行检查和考核；临床科室不配置化疗药，由静脉配液中心进行配置；怀孕、哺乳的护士不接触化疗药；每季度进行妇检，每年进行体检，特殊部门（如血透室、感染科等）进行专门体检，所有护理人员均建立健康档案；5.您对医院职称评聘工作有哪些看法6.您对医院的绩效分配了解吗？有什么建议？（二）医院相关培训1.过去一年是否接受过消防方面的培训？你们病房是否做过消防演习？是否有记录？发生火灾时的处理流程？（发现火灾者负责报警；报警电话的69110；办公护士负责关氧气阀门；病人如何疏散？（重点）2.有员工技术档案；岗位职责是什么？接受过心肺复苏（CPR）的培训；今年接受过院内感染知识培训，科室每月均组织有院感培训；病房中是否有需要隔离预防的病人？如何进行隔离预防？如有免疫抑制的病人，你如何做好保护性隔离？3.医院在院内感染控制方面的主要措施有哪些？观察病房是否有足够的洗手设施、快速消毒液？换药车要配有快速洗手液。