建议对严重脓毒症的ICU患者进行程序化血糖管理，当连 续2次血糖水平> 10mmol/L开始使用胰岛素，确定上限目 标血糖≤10mmol/L 而非≤6.0mmol/L [1A]
相关研究表明：
•研究两组目标血糖值分别为4.5~6.1mmol/L 和 <10mmol/L •结果：90天死亡率： 27.5% vs 24.9%，
华盛顿会议 巴塞罗那会议 新奥尔良会议
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脓毒血症sepsis
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一、定义
脓毒血症（sepsis）：
是指侵入血液循环的病原微生物及其毒素等，激活宿 主的细胞和体液免疫系统，产生各种细胞因子和内源性 炎症介质，引起全身炎症反应综合征（SIRS），并进一 步作用于机体各个器官、系统，造成组织、细胞破坏， 代谢紊乱，功能障碍，甚至多器官功能衰竭，导致以休 克为突出表现的危重综合征。故从本质上讲脓毒症是机 体对感染性因素的反应。
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平均血糖 ：6.4mmol/L vs 8.0mmol/L 低血糖发生率： 6.8% vs 0.5%
2001年：强化胰岛素治疗研究(4.4~6.1mmol/L)单中心SICU 2005年：VISEP(4.4~6.1mmol/L) 多中心研究 2009年：NICE-SUGAR(<10mmol/L)
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护理：
阻力） 8、控制血糖（胰岛素） 9、改善细胞代谢（ 营养、能量合剂、多种辅酶） 10、加强损伤细胞修复（生长激素+氨基酸） 11、脏器功能支持（机械通气、人工肝、CRRT等） 12、其他如中药等
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早期复苏（6h内）
脓毒症指南，2012
对于低血压或血清乳酸>4mmol/L的患者立即开始液体复苏
复苏目标 [1C]
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血培养的采集流程
选择合适静脉，充分暴露
戴手套
扎止血带，以穿刺点为中心直径5cm
消毒待干，血培养瓶盖从中心消毒至
边缘，进针见回血
↙↘
注射器采血：
采血针采血：
一手固定注射器， 固定采血针，另一头插
另一只手缓慢回抽 入血培养瓶（标签向
活塞至需要的血液 下），管内真空自动将
量，更换针头后将 血标本缓慢柔和地吸入
血液注入血培养瓶。 瓶内，当采血管内液面
静止涌动后，拔出血培
养瓶。
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血培养的采集
相同方法进行另一侧肢体相同部位的采血,轻轻颠倒混匀， 及时送检。
注意事项：
1、采集到送检一般不超过2小时，由于某种原因不能及时送检，应 将血培养瓶放置于室温下，切勿放入冰箱内冷藏或冷冻。 2、消毒不仅要消毒穿刺部位，还要消毒培养瓶的胶塞。 2、消毒时间一定要待干或者大于30秒。 5、两侧血培养标本间隔采集时间不得大于5分钟。
VAP发生率 9. 各种管道的护理 10.气道的护理 11.镇静，每日唤醒计划 12.用药护理
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血培养的采集
什么是血培养？
将新鲜离体的血液标本接种于营养培养基上，在一 定温度、湿度条件下，使对营养要求较高的细菌生长繁 殖并对其进行鉴别，从而确定病原菌的一种人工培养法。
血培养的目的：
1、明确诊断是何种病原菌感染 2、减少抗菌药物的误用和滥用 3、改善患者的预后 4、降低患者的病死率 5、减少医疗花费
成人8-10ml，儿童1-5ml
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血培养的采集
1、查看医嘱与条码 号是否正确
2、明确患者需作的 检查项目，决定 采血量及采血管
3、明确需作检查项 目的注意事项
4、个人准备：六步 洗手法清洗双手， 戴口罩
1、评估患者局部皮 肤及血管情况。
2、解释操作目的， 取得患者配合。
手消毒液、皮肤消毒 剂、手套、止血带、 垫巾、血培养瓶、棉 签、内铺清洁治疗巾 的治疗盘、一次性采 血针（注射器）、 锐器盒、垃圾桶
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成分输血
脓毒症指南，2012
HB<7.0g/dL时，才输注红细胞，使HB达到7.0-9.0g/dL [1B]。一些 特殊的情况下（如心肌缺血，严重低氧血症，急性出血，紫绀性心 脏病或乳酸酸中毒）要求更高的血红蛋白浓度
在没有出血、没有进行有创操作时，不推荐为了纠正实验室检查的 凝血异常而输注新鲜冰冻血浆 [2D]
1. 严密观察神智及生命体征（T、 BP、 P、R、SpO2） 2. 监测CVP、qh尿量、血糖、24h出入量、心肺功能等 3. 谨记6h复苏目标 4. Hb >7.0g/dL 5. 抗生素前留取标本 6. 入院1h内使用抗生素 7. 血糖范围控制在≤10mmol/L 8. 若无禁忌，取半坐卧位，以减少使用呼吸机患者的
推荐晶体液用于初始复苏治疗[1B] 当需要大量晶体液时建议应用白蛋白[2C]
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感染的诊断与控制
脓毒症指南，2012
抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养，但要保 证这不能显著延迟抗生素的使用(45min内完成送检) [1C]
获取两次或以上的血培养[1C] 1份经皮穿刺留取，1份经逐个血导管留取，除非导管为 近期（≤48h）留置，不同部位的血培养应同时留取。 及时的影像学检查，以确定潜在感染灶，一旦明确，及 时采集病原学标本
后难以纠正的低血压
MODS:机体在遭受严重感染等急性应激性损害24小时后，同时或序
贯出现两个或两个以上脏器功能障碍甚至衰竭的临床综合征
感染-SIRS-SEPSIS-重症SEPSIS-SEPTIC SHOCK-MODS
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免疫在感染进程中起重要作用
感染
失控的全身炎症反应 （SIRS）可以造成免疫 功能紊乱(细胞免疫功能 下调)
影像学和细菌培养技术：对感染的定位也越来越准确, 使得必要时行外科手 术成为可能 致病微生物的确立：早期选择抗感染药物，对感染的控制越来越有经验Leabharlann .感染的诊断与控制
脓毒症指南，2012
• 在确诊严重脓毒症 [1C]和脓毒性休克 [1B]1h内尽早给 予静脉抗生素治疗 • 广谱抗生素：选择可能覆盖所有可能的致病微生物（细 菌和/或真菌或病毒）的广谱抗生素，并保证充分的组织 穿透浓度 [1B] • 每天重新评估抗生素是否有降级可能，以防止出现细菌 耐药，减少药物毒性并降低费用 [1B] • 抗生素疗程限制在7-10天 [2C] • 建议对病毒源性的患者尽早进行抗病毒治疗 [2C] • 如果可行的话，在确诊12h内采取措施控制传染源[1C] • 如果血管内通路装置是可能的感染源，应在建立其他 血管通路后立即拔除 [UG]
四、流行病学
Angus DC, et al. Crit CareMed, 2001,29:1303-10 Vincent JL, et al. Crit Care Med (in press) Martin GS, et al. N Engl J Med, 2003,348:1546-54
美国：750,000例严重脓毒症/年，病死率约29% 欧洲（SOAP）：ICU病人脓毒症患病率>35%，病死率27% 法国：1979年 83/10万，2000年 240/10万 1958－1997年文献：脓毒症休克的死亡率下降， 但由于发病人数增 多, 所以死于脓毒症的病人总数是增加的
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二、脓毒症的相关定义：
SIRS：由感染或非感染因素引起的全身炎症反应综合征(SIRS) 脓毒症“sepsis”一词来源于古希腊词, 意为 “腐烂的肉”。是指由
感染引发的SIRS,总结为机体对感染的全身性反应
严重脓毒血症：脓毒症伴发至少一个急性脏器功能障碍或组织低
灌注或低血压状态
脓毒性休克（septic shock）：脓毒症伴发经早期液体复苏
病原微生物学（严重脓毒症和休克） 革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌 真菌 寄生虫感染
约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌 革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大
脓毒症的诊断并不一定需要阳性的病原菌培养结果。
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四、流行病学
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五、sepsis的诊断： SIRS+组织低灌注与休克+脏器功能障碍或衰竭
SIRS的诊断依据： ①T＞38℃或＜36℃ ②P＞90次／分 ③R＞20次/分或过度通气 PaCO2＜32mmHg ④ WBC > 12.0 109/L或 < 4.0 109/L
sepsis guideline 于动20(S04S年C)发开表始在 《SCSaCre（MSeudr》viv杂in志g 上Sepsis
Campaign）
由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的
过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤
的病理生理过程及一组临床表现，其发生与
否及轻重程度取决于机体的反应性。
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免疫紊乱导致机体对 感染的易感性增加和毒 性炎性介质释放增加
局部炎症
全身炎症(SEPSIS)
适度反应
免疫反应紊乱
凝血紊乱
痊愈
严重脓毒症、DIC、脓毒性休克
MODS、MOF
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三、五次关于脓毒症的重要会议
•1991 •2001 •2002 •2004 •2008
美国胸科医师学会和危重
芝加哥会议
病医学会(ACCP/SCCM) 联合会议委员在芝加哥商
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血流动力学的处理
脓毒症指南，2012
1. 初始应用血管升压药维持MAP ≥65mmHg [1C]
2. 去甲肾上腺素：作为首选血管升压药物[1B]
3. 肾上腺素：为优先替代选择（加用或替代） [2B]